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1、附件3：消防技术服务机构资质审批文书和表格消防技术服务机构资质申请表申报单位：枣庄市国安消防安全检测有限责任公司（印章） 填报日期： 2011 年 03 月 01 日填表须知一、本表适用于消防技术服务机构资质申请及核定。二、本表要求用计算机打印（签字除外），不得涂改。三、企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表在填写时如需加页，应使用A4（210297）型纸。五、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、机构章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人资料；注册资金验资报告;营业场所产权证明；执业人员身份证和执业资格证书；技术设施、设备及其计量检定合格证书；质量保证体系文件等”的顺序装订
2、。六、本表所指单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。企业申请资质类别： 等级：初审情况序号审查内容标准要求核定情况核定人1注册资金2经营场所3人力资源设置4质量保证体系证明文件5员工总数6法定代表人、总工程师、总会计师执业情况7取得职业资格证书技术人员数量8相关专业有职称的技术人员数量9设施设备情况其他需说明的情况经初审，企业基本条件符合消防技术服务机构资质技术标准的要求，同意其按照规定上报。初审单位负责人签字：单位盖章： 年 月 日企业法定代表人声明本人韩顺奎（法定代表人）370421195607245013（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的消防技术服务机构资
3、质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前未有违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签字） （公章）年 月 日一、企业基本情况企业名称枣庄市国安消防安全检测有限责任公司企业注册地址滕州市金城小区东区邮编277500营业执照注册号370400200006842企业类型有限责任公司建立时间2009年07月15日联系电话0632-5678498传真0632-3971381法定代表人韩顺奎职务总经理职称工程师企业经理职务职
4、称技术负责人职务职称财务负责人职务职称从业人员状况从业人员总数 人；其中管理人员 人。 取得职业资格证书的技术人员 人；其中具有消防、给排水、机电、计算机、电子或相关专业技术职称人员 人，其中高级职称 人，中、初级职称 人。企业注册资金壹佰万元设施设备总台数 58 台（件），设备原值 68 万元。注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。二、企业组织机构框图总经理董事会三、企业法定代表人简历姓名韩顺奎性别男出生年月19560724相片职务总经理职称工程师最高学历高中何时何校何专业毕业管理资历20年电话5678498移动电话13906329286工作简历由何年何
5、月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1991.07-2003.9滕州市兴宏装潢厂任总经理2003.10-2005.6滕州市宏兴门业有限公司任总经理2005.07-2009.6枣庄市安保消防工程有限公司任副总经理2009.7-至今枣庄市国安消防安全检测有限责任公司任总经理其他情况本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。四、企业技术负责人简历姓名金永生性别男出生年月相片职务职称执业资格何时何校何专业毕业最高学历工程管理资历年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职其他情况本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业财务负责人简历姓名
6、韩孝军性别男出生年月19780618相片职务副经理职称会计师执业资格1998.5何时何校何专业毕业1995.7/山东省青年管理干部学院/财务管理最高学历大专管理资历16年电话13963216098工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职1995.10-2003.7滕州市洪绪建筑安装工程公司任会计2003.8-2009.6滕州市金城房地产开发有限公司任财务负责人2009.7-至今枣庄市国安消防安全检测有限责任公司任副经理、财务负责人其他情况本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业经理简历姓名性别出生年月相片职务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历年电话
7、工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职其他情况本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业有职称经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号码毕业时间/院校专业八、企业有职称的工程技术人员名单序号姓 名身份证号码学历职称毕业时间院校专业职业资格证书编号十一、企业主要设施设备序号设施设备名称型号/产地/出厂日期数量(台)量程原值(万元)备注1红外热像仪3（-20-350）2超声波放电/泄漏检测仪320KHz-100KHzz3非接触式测温仪3（100-600）4袖珍式漏电电流表30-150mA5真实有效值钳形表30-2000A6钳式接地电阻测试仪30-207数字兆欧表
8、30-2000M8钳形电流表30-2000A9数字温湿度计3（-10-50）10电子秒表30-9:595911组合工具3/12数字测电笔3/13活动电源盘3/145m钢卷尺30-5m15游标卡尺30-200mm16数码相机3/17塞尺30-100mm18剩余电流测试仪35-100mA19检测用车辆3/消防技术服务机构资质申请表填写说明一、申报企业名称，按工商营业执照内容填写全称，并加盖企业公章。二、申报日期按本表报送时间填写。三、企业法定代表人声明，由企业法定代表人签名并加盖企业公章。四、企业基本情况按工商营业执照内容填写。五、设施设备原值指企业自有设施设备的购置价。六、企业组织机构框图按照企业实际组织架构绘制框图七、企业经理简历、企业技术负责人简历、企业财务负责人简历、企业经营负责人简历，按照实际情况填写，并由本人签名。退回消防技术服务资质申请理由书:经对你单位提出从事
