《【精编】高血脂的合理用药培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【精编】高血脂的合理用药培训课件（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 一例混合型高脂血症的用药分析 山东省立医院张雅慧 病史摘要 一般情况女 58岁 身高150cm 体重51kg 因 胸闷 憋气半年 咳嗽咳痰半月 入院 患者于半年前无明显诱因出现胸闷 憋气 不能平卧 无胸痛 肩背部不适 无头疼 头晕 恶心 呕吐 无大汗 持续2小时无缓解 行心电图示 V3 6ST T改变 按 急性冠脉综合征 给予 阿司匹林肠溶片 硝酸异山梨酯注射液 美托洛尔缓释片 等药物治疗 症状稳定后 回家口服药物治疗 半月来患者感冒后咳嗽加重 伴有黄痰 在家口服感冒药物 效果不佳 为求进一步诊治收入院 Page 2 既往史高血压病病史3年 收缩压最高达220mmHg 平日应用 氨氯地平片
2、治疗 血压控制于170 80mmHg左右 糖尿病史15余年 最高27mmol L 平日应用 精蛋白生物合成人胰岛素注射液 诺和灵30R笔芯 早16U 晚14Uih及阿卡波糖 治疗 血糖控制在7 8mmol L 无家族遗传病史 否认食物及药物过敏史 Page 3 病史摘要 入院查体 体温 36 8 脉搏 84次 分 呼吸 18次 分 血压 191 81mmHg 查体 听诊呼吸音清 双肺未闻及干湿性啰音 心前区无异常隆起 未触及震颤 心界不大 心音低钝 心率次84次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢无水肿 Page 4 入院查体 心电图示 avF V5 V6ST段下移 T波倒置 血脂
3、 总胆固醇 TC 23 00mmol L高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 1 86mmol L低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 8 64mmol L甘油三酯 TG 4 83mmol L Page 5 入院诊断 1 混合型高脂血症2 冠状动脉粥样硬化性心脏病3 高血压病 3级 很高危 4 2型糖尿病 Page 6 入院诊断 治疗经过 Page 7 治疗经过 入院D3 患者诉仍有咳嗽 咯痰 查体 听诊呼吸音粗 双肺未闻及干湿性啰音 辅助检查 血常规 白细胞计数9 7510 9 L 淋巴细胞百分数18 1 中性粒细胞绝对值7 2610 9 L胸部CT示 符合支气管炎 双肺炎性改变CT表现 双肺小结节 P
4、age 8 治疗经过 入院D7 患者诉仍有咳嗽 咯痰 监测血糖谱示 血糖波动在6 5 16 7mmol l 糖化血红蛋白7 70 调整胰岛素用量加用依折麦布调脂治疗 Page 9 患者在院期间用药情况 患者于入院第10天出院 出院时患者血压155 75mmHg 病情平稳 咳嗽咳痰明显减轻 Page 11 治疗经过 半年后随访患者 Page 12 治疗方案分析 Page 13 调脂药物应用分析其他疾病治疗药物分析 调脂药物应用分析调脂的目的 调脂目标值 调脂药物的选择原则 该患者调脂结果的评价 该患者的用药监护 其他疾病治疗药物分析 调脂的目的 脂质的生理 能量储存 能量产生 甘油三酯 胆固醇
5、甾体激素合成 细胞膜 胆酸 CM 乳糜微粒 可能与AS有关 VLDL水平升高是CHD 冠状动脉心脏病 的危险因子 IDL一直被认为具有致AS 动脉硬化 作用 LDL是首要的致AS因子 经过氧化或其他化学修饰后的LDL 具有更强的致AS作用 HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白 是冠心病的保护因子 调脂的目的 各种脂蛋白的临床意义 LDL C沉积是斑块进展 继而导致事件的重要病因 内皮功能失调 卒中TIA心肌梗死I心绞痛高血压肾衰周围动脉病 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27S LDL C与冠心病相对风险呈对数正相关 LDL 冠心病相对风险 log 1
6、0 1 3 1 7 2 2 2 9 3 7 40 70 100 130 160 190 LDL C每变化30mg dL 0 8mmol L 冠心病相对风险亦相应改变30 相对风险为1 0时 LDL 40mg dl GrundySMetal NCEPATPIII Circulation2004 110 227 239 1 0 1 8 2 6 3 3 4 1 4 9 mg dl mmol l 血脂异常的治疗原则 治疗目的防治冠心病治疗原则根据心血管危险因素 结合血脂水平 全面评价 以决定治疗措施及血脂的目标水平按照综合危险评估 个体化调脂 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防
7、治指南 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 血脂水平分层标准 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 血脂异常危险分层方案 危险因素危险分层 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 调脂治疗起始值及其目标值 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 2011年ESC EAS血脂异常治疗指南推荐 高危 极高危患者应达到更积极的LDL C目标 Reine
8、rZ etal EurHeartJ 2011 32 14 1769 818 Page 25 高TC合并高TG的处理 用药目的 调脂目标值 调脂治疗的目的血脂危险分层ACS 糖尿病 极高危 2007 中国成人血脂异常防治指南 2012 AMERICANASSOCIATIONOFCLINICALENDOCRINOLOGISTS GUIDELINESFORMANAGEMENTOFDYSLIPIDEMIAANDPREVENTIONOFATHEROSCLEROSIS TC 3 11mmol LLDL C 2 07mmol L 1 8mmol L 血脂控制目标 以降低LDL C为主 兼顾降低TG冠心病的二
9、级预防 临床常用调脂药物 降TC 降TC及兼降TG他汀类 HMG CoA还原酶抑制剂 减少合成 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 减少吸收 小肠上皮细胞 树脂 胆酸螯合物 结合肠道内胆汁酸 使其排泄增多 肝内向肠内转运 普罗布考 降低合成 促进分解 主要降TG 兼降TC贝特类 降低合成 促进分解 烟酸及其衍生物 抑制合成 不同类别调脂药的疗效 强效 中效 弱效 无效 赵水平 降脂药物临床疗效评价 实用药物与临床2006 9 67 70 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 LindaF FriedKidneyInternational2008 74
10、571 576 降脂外作用 降脂作用 他汀 甲羟戊酸 异戊 5 焦磷酸 香叶基焦磷酸 法呢基焦磷酸 香叶基焦磷酸 角鲨烯 胆固醇 Ras RhoA Rac1 细胞增殖 氧化应激 细胞增殖 炎症 eNOS 内皮素 他汀作用机制 JonesPH etal AmJCardiol 2003 92 2 152 60 治疗6周后 LDL C自基线的变化 0 10 20 30 40 50 60 10mg 5 15 25 35 45 55 20mg 10mg 20mg 80mg 10mg 20mg 40mg 80mg 10mg 20mg 40mg 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 40mg P 0
11、002与阿托伐他汀10mg 辛伐他汀10 20 40mg 普伐他汀10 20 40mg相比 P 0 002与阿托伐他汀20 40mg 辛伐他汀20 40 80mg 普伐他汀20 40mg相比 P 0 002与阿托伐他汀40mg 辛伐他汀40 80mg 普伐他汀40mg相比 40mg STELLAR研究 STELLAR研究 一项为期6周 平行对照 开放标示的 随机多中心研究 旨在比较各种剂量的瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 普伐他汀及辛伐他汀的疗效和安全性 来自美国182个临床中心的2431名成年高胆固醇血症 LDL C 160且 250mg dl TG 400mg dl 患者参加研究 不同他汀调脂效果
12、对比 患者在院期间用药情况 针对AS的调脂治疗 降低罪魁祸首LDL C他汀 LDL C下降1mmol L 主要冠脉事件减少23 单药达标率低 36 减少残余心血管危险高TGPROVEITTIMI22 ACS患者 LDL C达标 1 8mmol L 后 TG 2 26mmol L 患者死亡 心肌梗死或ACS的风险仍增高56 低HDL CHDL C每升高1mg dL 可使男 女性的冠脉风险分别降低2 和3 第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组 第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究J 中华心血管病杂志2007355420 427 联合调脂 联合调脂治疗的策略 进一步降低LDL
13、C他汀 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 纠正高TG和低HDL C 减少残余风险他汀 贝特他汀 烟酸其他他汀 3脂肪酸他汀 普罗布考三药联合调脂 他汀 依折麦布 合用的理论基础 降脂作用如何 MiettinenTAetal EuropeanJournalofClinicalInvestigation2003 33 976 982 他汀 依折麦布 合用基础 依折麦布分布在小肠刷状缘并在此抑制胆固醇吸收 NPC1L1 依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸收的54 导致 减少肠内胆固醇向肝脏输送减少肝脏胆固醇储存 并增加血液内的胆固醇清除不影响胆酸 TG和脂溶性维生素的吸收 照片提供者HarryR Davis P
14、hD 同位素标记的依折麦布局限在小肠刷状缘 胆固醇 肠内腔 刷状缘 肠上皮细胞 胆固醇从肠内腔转运而来 在肠上皮细胞内处理 依折麦布的作用机理 1步联合治疗 3步剂量加倍 他汀联合依折麦布VS他汀剂量加倍 他汀起始剂量 1st 2nd 3rd 他汀起始剂量 15 18 剂量加倍 依折麦布 LDL C降幅 5 6 5 6 5 6 BaysH DujovneC ExpertOpinPharmacother2003 4 779 790 常规剂量他汀联合10mg依折麦布 常规剂量他汀x8倍 半年后随访患者 Page 39 初步达标 他汀的不良反应 他汀的肝毒性他汀的肌肉毒性他汀的肾脏安全性他汀引起新发
15、糖尿病的增加 Page 40 依折麦布不良反应 头痛 腹痛 腹泻等较为常见 一般无须特殊处理 多不影响继续治疗 少见咳嗽 疲乏 喉咙痛 病毒感染等 肌肉损害 肝脏反应 过敏反应 如皮疹 血管性水肿 呼吸困难等 胰腺事件 血小板减少等 Page 41 依折麦布单用及与他汀类合用的安全性比较 安慰剂依折麦布10mg他汀类依折麦布 他汀n 259n 262n 936n 925总不良事件64 68 65 64 消化道不良事件18 21 18 17 肝功能 3x正常值上限 肝功能异常总发生率0 0 0 4 1 3 ALT基线正常者异常率0 0 0 3 0 4 AST0 0 0 3 0 5 GT1 3 3
16、 3 6 CPK 10 xULN 0 0 0 05 无症状继续服药或停药后可逆 Davidson JACC2002 40 2125 Ballantyne Circulation2003 107 2409 15 Melani EHJ2003 24 717 728 Kerzner AJC2003 91 418 424 本患者综合治疗方案分析 Page 43 高血压患者心血管风险分层 将合并糖尿病患者划为很高危人群 对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 的患者 目标血压应至少降至130 80mmHg以下 中国高血压防治指南2010修订版 ACEI ARB 二氢吡啶类CCB 通过不同机制协同降压保护靶器官 减少心血管事件发生率 ACEI ARB 二氢吡啶类CCB 作用互补 减少不良反应提高用药安全性 Page 47 以预防心脑血管疾病为主要目的合用两种调脂药物 作用互补 争取达标合用两种降压药物 兼顾降压及心肌重构积极控制血糖 预防靶器官损害应用抗血小板药物 减少血栓事件发生 Page 48 用药教育 按时服药 不要随意增减药物及剂量注意出血的情
