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1、NOTES及其在泌尿外科的应用 前言 胆囊切除术 Definition NOTES NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery经自然腔道内镜手术 HistoryofNOTES 历史追溯 泌尿外科 NOTES先驱1879年 膀胱镜问世 1908年 经尿道碎石 1926年 经尿道切除膀胱肿瘤 前列腺 1970年 输尿管镜 1901年 第1例经阴道腹腔内镜检查 1976年 Wirtschafter等经结肠行阑尾切除术 HistoryofNOTES 1994年 Wilk首次提出经自然腔道手术的设想 1998年 Apollo小组成立 2000年Kalloo活体
2、猪模型经胃内镜下肝脏活检和腹腔探查术 2002年 Gettman首次报道经阴道猪肾切除术 2004年 Rao等首例人体经胃阑尾切除术 2005年 Jagannath和Park分别报道了经胃输卵管结扎 尸体 和经胃胆囊切除 猪 HistoryofNOTES 2005年7月美国胃肠内镜医师学会 ASGE 和美国胃肠内镜外科医师学会 SAGES 在纽约成立了由14位专家组成的工作组 即自然腔道手术评估与研究协会 NaturalOrificeSurgeryConsortiumforAssessmentandResearch NOSCAR 首次将这些体表无创的内镜手术定义为经自然腔道内镜外科手术 NOT
3、ES 并归纳了有关NOTES机制 步骤 问题等指南的白皮书 NOTES种类 pureNOTES 指所有手术操作均严格在自然腔道中完成 不建立任何腹壁经皮辅助工作通道 hybridNOTES 指经皮途径设立辅助工作通道 主要操作则在自然腔道工作通道中完成 NOTES的优势及特点 手术入路隐匿 不形成体表尤其是腹壁可见的切口及瘢痕 有良好的美容效果 创伤较小 多数手术无需全身麻醉及气管插管即可完成 患者疼痛及麻醉负担明显减轻 避免切口感染及切口疝等问题 降低术后肠粘连 肠梗阻等并发症 NOTES的优势及特点 适用于某些实施传统腹腔镜手术存在难度或限制的特殊病员群体 如过度肥胖者 最大限度降低生理指
4、标及免疫系统的影响 术后恢复较快 住院时间明显缩短 自然腔道的选择 经食道入路途径经胃入路途径经结直肠入路途径经阴道入路途径经膀胱入路途径 经胃入路途径 经口腔入胃途径 经胃入路途径 黏膜瓣安全阀技术 在胃壁黏膜下利用球囊扩张建立隧道 形成一活瓣 不仅有效防止胃液溢出 同时能简化穿刺孔闭合程序 经胃入路途径 经皮内镜胃造瘘术 经胃前壁造口进入腹膜腔 经结直肠入路途径 多选择在直肠和乙状结肠交界处造口 经阴道入路途径 阴道后穹窿穿刺 可在直视下进行 经膀胱入路途径 经尿道置入输尿管硬镜 在膀胱顶部穿刺 5mm的膀胱穿刺孔可无需关闭 经食道入路途径 利用经食道超声协助内镜下定位 采用黏膜下瓣膜安全
5、阀技术建立进入胸腔的通道 经食道入路途径 自然腔道的对比 AutorinoR Currentstatusandfutureperspectivesinlaparoendoscopicsingle siteandnaturalorificetransluminalendoscopicurologicalsurgery IntJUrol 2010 17 410 431 NOTES器械 NOTES器械 操作平台 TransPortTM 直径18mm 有4个较大的操作通道 可同时置入3种器械进行操作 进行组织牵引 分离等操作 还可锁定镜子和器械的位置 从而保持稳定的视野 方便手术操作 TransPor
6、tTM DirectDriveEndoscopicSystem DirectDriveEndoscopicSystem NeoGuidesystem NeoGuideisavailableforuseincolonoscopy createsareal time3Dmapofthepatient scolon TEMplatform TransanalEndoscopicMicrosurgery Mastersystem Cobrasystem TheCobradevicehasbeendevelopedbyUSGItosolvetheissueoftriangulation Theyadde
7、d3independentarmstotheTransPortTM Viacathsystem EndoSamurai EndoSamuraiconsistsofa15mm exibleendoscope twohollowsteerableinstrumentguidearmsandoneoperatingchannel Gastrointestinaltract MiniatureRobot MiniatureRobot R Scope 双通道内镜 抬起装置可使软性器械向不同方向伸出 建立摄像系统与2个器械之间的三角型关系 使操作的准确性和难度大为降低 同时具有灌注CO2的专用通道 ANU
8、BIScope 吸引 扩张 分离 缝合 160REndoscope 160REndoscope g Prox 通过TransPortTM的操作通道送至手术部位 可以抓持与缝合组织 放置可扩张的组织对合扣 将缝合的组织对合 穿过缝针带入线扣 缝针退出后 推入另一个线扣 从而将组织闭合 缝合装置击发后可以反复安装 不需要撤出或重新定位 问题与挑战 空腔脏器切口关闭缝合与吻合空间定位切除标本取出腹腔感染新设备与器械的开发并发症及术中出血气腹建立方法 T tag T tag T tag Occluder Theoccludersystemconsistsofaself expandabledouble
9、 umbrella shapeddevice 23and25mmindiameter madeofanitinol anickel titaniumalloy wiremesh The2umbrellasarelinkedtogetherbyashortconnectingwaist Theproximaldiscisslightlylargerthanthedistaldisc Occluder MagneticAnchoringandGuidanceSystem MAGS platform EUS NOTES在泌尿外科的应用 动物实验 2002年 Gettman等首次报道经阴道肾切除术 猪
10、 2004年 Lima等在动物模型上尝试将经膀胱途径作为内镜下腹腔探查的手术入路 Lima 经膀胱与经阴道肾切除术 胆囊切除术 经膀胱内镜下胸腔探查术 2007年 Ponsky等用标准腹腔镜器械在经胃与经阴道入路结合下实施肾切除术 2008年 Haber等用单通道及双通道胃镜完成了经阴道入路根治性肾切除的完全经自然腔道内镜手术 Lima TransvesicalEndoscopicPeritoneoscopy Lima TransvesicalEndoscopicPeritoneoscopy Externalsurfaceofair lledbladderwithclosedhole arro
11、w Innerbladdersurfacewithsmallresidualdimpleatsurgicalperforationsite arrow LimaE TransvesicalEndoscopicPeritoneoscopy ANovel5mmPortforIntra AbdominalScarlessSurgery JUrol 2006 176 802 805 Lima Third GenerationNephrectomy TransgastricandTransvesicalapproach NOTES临床应用 HybridTransvaginalNephrectomy A2
12、3 yr oldwomanwithright ankpainandrecurrenturinarytractinfectionduetoanonfunctionalrightkidney SheunderwentnephrectomybytransvaginalNOTESusingtheendoscopebyvaginalaccessandtwoadditional5 mmtrocarsintheabdomen Totalproceduretimewas170minandestimatedbloodlosswas350cc BrancoAW Hybridtransvaginalnephrect
13、omy EurUrol 2008 53 1290 1294 HybridTransvaginalNephrectomy Upperpoleheminephrectomy PartialNephrectomy RadialNephrectomy LivingDonorNephrectomy PureNOTES A58 year oldwomanpresentedwithrecurrenturinarytractinfectionsandanatrophicrightkidney TransurethralNOTESpartialcystectomy UROLOGY74 1049 1053 200
14、9 TransgastricNOTESpartialcystectomy UROLOGY74 1049 1053 2009 国内进展 2001年解放军总院消化疾病中心的杨云生等开始了经胃腹腔镜的动物实验 2008年12月12日 14日我国在杭州举行了第一次国内NOTES高峰论坛 并成立了中国NOTES俱乐部 从而拉开了我国NOTES研究的序幕 2008年 山东大学齐鲁医院进行了经胃胃间质瘤切除及胆囊切除术 2009年 经阴道内镜胆囊切除术 经气管内镜甲状腺切除术 切开气管前壁离断血管经气管取出标本缝合气管 牛军 NOTES新术式 经气管内镜甲状腺切除术动物实验研究 中国现代普通外科进展 2009 12 829 832 经胃胃间质瘤切除术 李峰 腹腔镜外科杂志 2009 14 320 经胃胆囊切除术 李峰 腹腔镜外科杂志 2009 14 320 经阴道内镜胆囊切除术 牛军 国内首例经自然腔道内镜手术 NOTES 经阴道内镜胆囊切除术 中国现代普通外科进展 2009 12 459 460 展望 NOTES是继腹腔镜手术开展后又一次外科领域的革命 尽管NOTES手术仍主要停留在动物实验阶段 离临床应用尚有较大距离 目前但不可否认它正在成为一种潮流 并被越来越多地应用于外科微创治疗领域 随着技术的进步和设备 器械的改进 NOTES必将走向成熟 为微创手术迎来新纪元
