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1、 我国脑卒中的流行现状 脑血管病为我国居民死亡原因的第1位 发病率高 致残率高 死亡率高 复发率高 发病率 死亡率 患病率 120 180 10万人口 每年新发病例 200万 每12秒有一人罹患卒中 80 130 10万人口 每年死亡病例 150万 每21秒有一人死于卒中 400 700 10万人口 全国脑卒中患者600 700万 6秒有一人因卒中而永久致残 卒中病情凶险 超3 4患者因残疾不能独立生活 75 患者出现肢体功能障碍 2 3出现认知功能障碍 其中半数为痴呆 近50 出现卒中后抑郁 近60 的患者处于高复发风险 WeimarC RotherJ etal JNeurol 2007 2
2、54 11 1562 1568 Essen卒中风险评分 0123456789 高危58 3 低危41 7 患者 4 6 16 21 2 23 5 16 3 10 3 0 6 1 9 5 7 0 20 30 SCALA研究 前瞻性观察队列 85家卒中单元 德国 852例 急性缺血性卒中 TIA 不予干预 平均随访17 5个月 3 国家对脑卒中的管理 2008年卫生部成立 脑卒中筛查与防治工程委员会办公室 进行专项管理 每年用于防治的经费约200亿元 世界卒中日 每年10月29日 卒中再发风险评估与预防 一 复发危险因素评估 心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中的1 4大动脉粥样硬化 50 或
3、 50 伴血管斑块形成者卒中风险高 2 0mm小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因 1 卒中发病因素分析 上述疾病基础上 用力过猛 情绪激动 过度劳累 饮酒 气候变化等可诱发出血发生 1 卒中发病因素分析 2 卒中风险评估 Essen评分 1 CAPRIESteeringCommittee Arandomised blinded trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996 348 1329 1339 8 ESSEN评分的应用 极高危 卒中风险 10 高危 卒中风险 4 中危 卒中风险 4 1
4、0 二 卒中预防分层用药治疗 三 脑卒中的危险因素管理 卒中主要危险因素 收缩压每增加10mmHg 舒张压每增加5mmHg 控制血压是降低卒中风险的有效措施 脑卒中发病相对危险 46 49 脑卒中发病相对危险 流行病学研究显示 血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系 1 血压管理 血压管理 血压管控目标普通高血压患者 140 90mmHg糖尿病 肾脏病 冠心病 心衰患者 130 80mmHg高血压伴脑卒中患者 140 90mmHg老年高血压患者 150 90mmHg 根据患者个体情况确定血压管理目标值 ALLHAT研究 MOSES研究 PROGRESS 研究提示血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂可使T
5、IA或卒中患者5年内卒中复发的风险下降43 试验显示ACEI 利尿剂和钙离子通道拮抗剂在预防卒中发作的疗效方面存在差异 利尿剂更有优势 研究发现 血管紧张素 受体阻滞剂依普罗沙坦与尼群地平降压幅度相当 但总脑血管事件减少了25 降压药物预防卒中再发的疗效研究 服药时间 长期服药 不能中断 服药剂量 从小剂量开始 逐渐加量 循序渐进 避免血压波动 药物作用 作用温和 缓慢 持久 副作用少 药物选择 服用方便 耐受性好 经济实惠 安全管理 改变体位时动作应缓慢 以免血压突然降低引起昏厥而发生意外 用药管理 单药疗效不佳者采用联合用药 血压达标 降压药物用药护理 动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发
6、病原因血胆固醇每增加1mmol L 缺血性卒中风险增加25 动脉粥样硬化斑块 血栓形成 栓子脱落堵塞远端 原位血栓栓塞 2 血脂管理 血脂管理目标 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者 控制LDL C40 大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者 尽早启动强化他汀类药物治疗 控制LDL C40 他汀能减少中风再发机会 SPARCL研究 80mg 日显著降低卒中患者心脑血管事件风险 他汀类是目前有卒中预防证据的药物 SPARCL研究 SPARCL研究 Meta分析 2010年Meta分析 LDL C每降低1mmol L 缺血性卒中风险 31 总卒中风险 26 SPARCL证实 阿托伐他汀8
7、0mg 日VS安慰剂卒中再发 16 冠脉事件 35 SPARCL研究 阿托伐他汀VS安慰剂 不良神经功能预后和死亡率更低 降脂药物预防卒中再发的疗效研究 需按医嘱服药 不可随意减量或停用 用药初期每月复查 病情平稳者3 6个月复查 定期复查肝功能及肌酶的变化以及肌肉痛的症状 症状严重者减量或停药 睡前服药 进食低脂饮食 增加膳食纤维的摄入 用药护理 降脂药物用药护理 研究表明约9 的卒中再发与糖尿病有关糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关 血糖控制对微血管有保护作用 可以降低卒中的发病风险 应根据患者的具体情况采取个体化控制目标 3 血糖管理 血糖管理相关研究 卒中患者应关注HbAlc水平 避免
8、血糖波动过大 低血糖和高血糖对卒中患者同样危险 降糖治疗应采用个体化原则 严密监测血糖 血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用 不强调血糖完全达到正常水平或更低 血糖过低可能带来更大的危害 血糖管理相关研究 根据糖尿病的不同类型 病程 血糖水平 有无合并症及患者的年龄 体型 对服药的依从性选药 药物的选择 运动疗法是手段 把握好 度 饮食疗法是基础 讲究 个体化 糖尿病教育是核心 提高患者依从性 血糖监测是保障 调整治疗方案的 晴雨表 药物疗法是武器 控制血糖的关键 血糖管理的 五驾马车 心源性脑血栓形成约占全部脑梗死的1 4心房纤颤者发生脑卒中危险比正常人增加5倍积极治疗原发病是控制卒中风
9、险的重要措施 4 心脏病管理 栓塞风险评估 CHADS2评分 26 总分6分 得分越高发生栓塞的风险越高 CHADS2评分与卒中风险 27 根据评分及其风险程度选择治疗药物 28 推荐伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者抗凝治疗 目标INR2 5 2 0 3 0 推荐不能抗凝治疗的患者单用阿司匹林治疗 由于双联抗血小板治疗 氯吡格雷联合阿司匹林 出血风险与华法令相当 不推荐用于有华法令出血禁忌症的患者 卒中高危风险的房颤患者 3个月内卒中或TIA史 CHADS2评分5或6分 机械瓣膜或风湿性心脏瓣膜病 如短时间内停用口服抗凝治疗 使用低分子肝素皮下注射替代是合理的 AHA卒中预防关于房颤的推荐 美
10、国的研究提示 65岁以上人群颈动脉狭窄 50 的检出率男性为7 10 女性为5 7 其中狭窄60 74 的人群发生卒中为3 0 狭窄75 94 的患者卒中发生率为3 7 狭窄95 99 者卒中发生率为7 9 5 无症状颈动脉狭窄管理 颅内外大动脉狭窄 50 的治疗方案 内科治疗 介入治疗 适应症 33 外科治疗 颈动脉狭窄 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉内膜剥脱术 CEA 切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块 已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法 ACST研究 CREST研究 VA研究 VA研究结果显示 接受CEA的患者脑卒中的风险为7 5 而口服阿司匹林的患者为25 6 ACST试验结果提示 CE
11、A可显著减少脑卒中的发生 治疗的30 脑卒中和病死率为2 9 围术期主要终点事件CEA组为4 5 CAS组为5 2 CEA组与CAS组比较无显著差异 术后随访4年期间同侧脑卒中发生率亦无显著差异 CEA组与CAS组分别为2 4 和2 0 CAS疗效与CEA相当 无症状颈动脉狭窄治疗相关研究 6 采取健康生活方式 01 02 03 04 少脂 少吃肥肉 动物内脏等高脂肪食物少食 少食多餐 控制总热量少盐 每日食盐摄入少于6克 合理膳食 适量运动 可选择慢跑 打太极 游泳等项目 运动要量力而行 贵在坚持建议每周三到五次 每次半小时到一小时 戒烟限酒 心理平衡 建议您从现在开始戒烟 降低心脑血管疾病
12、风险最好不饮酒 如饮酒 尽量少量 树立健康的人生观 时刻保持愉悦心情无论遇到什么事情 都要心态平和 泰然处之 01 04 03 02 建立卒中患者追踪随访档案 定期随访 病情稳定者 3个月门诊复查1次 病情不稳定者 1个月门诊复查1次 定期复查血压 血糖 血脂 心电图 肝肾功能 血液流变学 神经系统功能 随访观察 四 随访与再发处理 2 掌握发病先兆症状 突然的一侧手 脚或面部麻木或伴有肢体无力 有的是一过性的 突然发生的发音困难 谈话困难或不能理解别人讲话 有的是一过性的 突然发生的一侧或双侧眼睛发黑 视物模糊或重影 突然发生的眩晕 或伴有恶心呕吐 甚至伴有心慌出汗 突然发生的失去平衡 走路跌倒 或伴有短暂的神志不清 3 掌握发病常见症状 4 掌握发病急救知识 发现发病 就近就医 呼吸心跳停止 立即进行急救 呕吐者清除口鼻异物 保持呼吸通畅 不进食水 平卧位转运 保持头部平稳 避免剧烈摇晃和震动 抽搐者将小毛巾垫于牙齿之间防止舌咬伤 意识障碍者不要试图唤醒 意识清楚者给予安慰 避免过分紧张 5 完善院前卒中急救系统 缩短救治时间 把握卒中急救黄金3小时 减少神经损害后遗症 小结 复发风险评估 Essen评分可靠 预防卒中复发 降压降脂降糖 心脏管控关键 狭窄处理恰当 发病正确处理 减少神经损害 感谢您聆听
