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1、关于营养支持 目录 一 简介营养不良 营养风险 肠外营养支持的定义二 影响营养液稳定性的因素和对策2 1脂肪乳的稳定性2 2避免产生沉淀2 3其他药物的配伍禁忌三 PN混合配制四 营养处方要点五 药师在肠外营养支持中的作用 一 简介营养不良 营养风险 肠外营养支持 临床营养治疗目的 营养不良 营养不良 因能量 蛋白质及其他营养素缺乏或过度 导致机体功能障碍 对临床治疗产生不良影响 营养不良是造成高并发症 高病死率 延长住院时间 增加住院费用的独立危险因素 住院期间营养不良发病率 欧洲30 拉丁美洲50 我国20 30 营养风险 营养风险现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险 营养风险不
2、是指发生 营养不良 的风险 营养支持对有营养风险 营养风险筛查评分 3 的患者有可能带来临床结局的改善如果患者存在营养风险 就可以制定营养支持方案 肠外营养 肠外营养是指经静脉途径提供部分或全部营养素的营养支持方法 肠外营养种类 1 完全肠外营养 TPN 全部营养需求均由静脉内提供输注 而无任何肠内营养摄入TPN必须完全 包括所有必需营养素 氨基酸 碳水化合物 脂肪 水 电解质 维生素及微量元素 必须按需要量提供2 部分添加肠外营养 病人接受部分经胃肠道营养 其余由肠外营养途径提供胃肠功能正常 适应肠内营养者忌 肠外营养支持的并发症 1 机械性并发症中心静脉穿刺 血 气胸 心律失常 外周静脉置
3、管 静脉炎 导管异位2 感染性并发症导管感染 肠外营养配液污染 肠源性感染3 代谢性并发症高血糖 低血糖 胰岛素抵抗 电解质紊乱4 其他并发症肝肾功能损害 微量元素 维生素缺乏症 胆汁淤积 二 影响营养液稳定性的因素和对策 死亡 缘于营养液混合后的不稳定1994年FDA发出警告 2例患者死亡至少2例呼吸困难患者与使用混合后的营养液有关 不稳定或含有不溶性物质 尸检证实肺微血管里含有磷酸氢钙晶粒 影响营养液稳定性的因素和对策 一 脂肪乳的稳定性将脂肪乳加入到PN中后 有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合 粒径增大 继而析出肉眼可见的黄色油滴 发生明显的两相分离 此为脂肪乳的 破乳 影响因素 1
4、1pH值随着pH值的降低 pH 5 乳剂越不稳定 50 葡萄糖为高渗液可使脂肪颗粒产生凝聚 致使部分脂肪颗粒表层受破坏 因此 混合液中葡萄糖的最终浓度为3 3 23 时有利于混合液的稳定 配制时不能将葡萄糖溶液与脂肪乳直接混合 破乳 配制液体的总量应 1500ml 且 3000ml 1 2AA溶液氨基酸分子是两性分子 具有一定的缓冲作用 所以对脂肪乳剂有一定的保护作用 一般氨基酸的最终浓度 2 5 1 3电解质阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳剂的稳定性 尤其是多价的金属离子 阳离子最高浓度 1 Na 100mmol L 1L液体中最多加入6支10ml10 NaCl TNA中有1瓶5 葡萄糖氯
5、化钠 500ml 最多加1 5支10 NaCl 2 K 50mmol L 1L液体中最多加入2支10ml15 KCl 3 Mg2 3 4mmol L 1L液体中最多加入3ml25 硫酸镁 4 Ca2 1 7mmol L 1L液体中最多加入5ml10 葡萄糖酸钙 不宜将10 NaCl溶液与脂肪乳直接混合 破乳 1 4脂肪乳中脂肪酸的种类中长链脂肪酸脂肪乳配成的pN稳定性 长链脂肪酸脂肪乳配成的pN的稳定性 可能是中长链脂肪乳产品的脂肪微粒粒径较小的缘故 1 5脂质过氧化脂质过氧化会加剧处于应激状态患者的组织破坏 炎症反应及免疫系统的破坏 某些脂肪乳剂内本身添加维生素E等抗氧化剂 或者营养液中含有
6、抗氧化剂组分 可预防脂肪乳剂的脂质过氧化的发生 影响营养液稳定性的因素和对策 二 避免产生沉淀2 1磷酸二氢钙是最危险的结晶性沉淀 这种沉淀的生成会导致输入PN的患者发生间质性肺炎 肺栓塞 肺衰竭进而威胁生命 pH值越高 pH值应 6 温度越高 越易沉淀 氯化钙比葡萄糖酸钙更易产生沉淀 有机磷制剂 如甘油磷酸 比磷酸根的无机盐类易产生沉淀 另外 配制PN时的混合顺序 应该较先加入含磷酸根的药物 含钙药物最后加入 可减少沉淀产生的几率 2 2碳酸氢盐易与钙离子反应产生不溶性的碳酸钙沉淀 2 3草酸钙 大剂量使用维生素C时 维生素C不稳定易降解产生草酸 与钙离子结合成草酸钙沉淀 pN中有一定浓度的
7、钙离子时 维生素C应单独输注 影响营养液稳定性的因素和对策 三 其他药物的配伍禁忌为确保PN的安全性和有效性 不主张在pN中加入其它药物 必须加时 只在保证可配伍时加入到pN中 尽量通过Y型管或侧管加入 不宜直接加入到pN中 对不能确定是否相容的药物必须经同一管路输入时 建议停止输入pN 用生理盐水冲洗管路后输入药液 再用生理盐水冲洗管路后 才可以重新输入pN 三 pN混合配制 pN混合配制 配制前 三查七对 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释 在加入氨基酸和葡萄糖混合液后 确认没有沉淀再加脂肪乳液体 全合一 TNA 配制顺序 磷酸盐 葡萄糖 先 微量元素 电解质 氨基酸 水溶性Vit 脂
8、溶性Vit 脂肪乳 后 三升袋 边加边摇匀排气 摇匀混合物 pN混合配制 1 胰岛素 维生素C最好单独滴注 2 避免维生素和微量元素降解 避光 选用多层袋 3 近年来的新的营养要素 丙氨酰谷氨酰胺注射液 必须稀释 最大浓度不应超过3 5 与安达美存在配伍禁忌 3鱼油脂肪乳注射液 占每日脂肪输入量10 20 4 卡文注射液不能再添加 葡萄糖 脂肪乳 5 现配现用 24h内输完 最多不超过48h 四 营养处方要点 营养处方要点 4 1合适的热卡20 30Kcal kg d4 2合适的热氮比NPC 氮 100 150Kcal 1g4 3合适的糖脂比糖 脂 6 4or5 54 4胰岛素量 葡萄糖量 1单位 5 10g 五 药师在肠外营养支持中的作用 药师在肠外营养支持中的作用 药师在审方过程中及时发现处方的配伍禁忌或错误 保证营养支持安全 规范 药师根据药学知识和信息资料 设计合理配药顺序 提高营养液稳定性和相容性 药师在调配或核发营养液时 必须认真 准确 任何品种 剂量的差错都有可能加重患者的病情 严重者可威胁生命 谢谢
