2016丙型肝炎治疗要点

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1、 2016 EASL 丙型肝炎的治疗 推荐要点 2016 10 14 来源 临床肝胆病杂志 我要投稿 EASL 丙型肝炎 治疗 评论 0 人参与 作者 张影 译 大连市第六人民医院肝病六科 张福奎 审校 首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 欧洲肝脏研究学会 EASL 于 2016 年对丙型肝炎治疗的推荐意见进行了修订更新 目的 是为临床医生以及其他卫生保健人员在急慢性丙肝的管理提供指导 新版推荐意见仍沿用 GRADE 系统 证据质量分为高 A 中 B 低 C 推荐等级分为强 1 弱 2 新版推荐意见中与疾病筛查 治疗目标和终点 治疗前评估等方面及特殊人群的诊断 监测 和治疗相关的问题不做详细

2、阐述 HCV 诊断及治疗方面的内容要点如下 一 急 慢性丙型肝炎的诊断一 急 慢性丙型肝炎的诊断 抗 HCV 抗体是诊断 HCV 感染的一线诊断性检测 A1 在怀疑为急性丙型肝炎的情况下 或者在免疫功能低下的患者中 HCV RNA 检测应该作 为初始评估的一部分 A1 如果检出抗 HCV 抗体 应该采用灵敏的分子方法测定 HCV RNA A1 对于抗 HCV 阳性 HCV RNA 阴性的个体 应该于 3 个月后再次进行 HCV RNA 检测 以确认明确的清除 A1 HCV 核心抗原是 HCV 复制的替代指标 当不能进行或者不能支付 HCV RNA 检测时 HCV 核心抗原可代替 HCV RNA

3、 用于急性或慢性感染的诊断 核心抗原检测对于检出病毒复制 的灵敏度稍低于 HCV RNA 检测 A1 二 治疗的适应症 哪些患者需要治疗 二 治疗的适应症 哪些患者需要治疗 所有初治和经治的 HCV 所致代偿期或失代偿期慢性肝病患者 均必须考虑治疗 A1 对于显著性肝纤维化或肝硬化 METAVIR 积分为 F2 F3 或 F4 包括失代偿期 Child PughB 级或 C 级 肝硬化患者 具有临床显著性肝外表现 例如 与 HCV 相关性 混合性冷球蛋白血症有关的症状性血管炎 HCV 免疫复合物相关性肾病和非霍奇金 B 细胞 淋巴瘤 的患者 肝移植后 HCV 复发的患者以及具有传播 HCV 风

4、险的个体 活跃的注射 吸毒者 具有高危性习惯的男男性行为者 想要怀孕的育龄期女性 血液透析患者 犯人 应立即考虑治疗 A1 终末期肝病模型 MELD 积分 18 20 有肝移植指征的失代偿期肝硬化患者应该首先接 受移植 移植后接受治疗 如果等待时间超过 6 个月 这些患者可以于移植前接受治疗 B1 对由于非肝脏相关并存病所致预期寿命有限的患者 不推荐治疗 B2 国家消除计划要求发展经济伙伴关系 并且规划促进无限制获得治疗的机会 B1 表表 1 2016 年 在欧洲得到批准的年 在欧洲得到批准的 HCV 直接抗病毒药物 直接抗病毒药物 DAA 和利巴韦林 和利巴韦林 HCV DAA 可能有许多复

5、杂的药物相互作用 因此 对所有接受 DAA 治疗的患者 应该考 虑药物相互作用的可能性 要求在开始治疗之前以及治疗期间开始其他用药之前 对药物相 互作用的风险进行周密评估 A1 每种 DAA 的处方信息包含药物相互作用的重要信息 A1 对 HIV HCV 合并感染患者的治疗 药物相互作用是关键考虑因素 应用特定的 DAA 方案 时 密切注意禁忌 不推荐应用或需要调整剂量的抗 HIV 药物至关重要 A1 应该对患者坚持治疗 遵循剂量建议以及报告非处方药物 通过互联网购买药物以及舞会 或消遣性毒品应用的重要性进行教育 B1 三三 慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎 包括无肝硬化和代偿期包括无肝硬化和代偿期

6、Child Pugh A 级级 肝硬化患者的肝硬化患者的 治疗治疗 表表 2 可用的无干扰素 可用的无干扰素 IFN 联合治疗方案作为各基因型 联合治疗方案作为各基因型 HCV 的有效方案的有效方案 对 HCV HIV 合并感染者的 HCV 治疗指征与 HCV 单独感染的患者相同 A1 由于无 IFN 方案的病毒学功效 应用方便和耐受性 它们是无肝硬化或代偿期 Child PughA 级 肝硬化 HCV 单独感染和 HIV 合并感染患者的最佳选择 A1 由于与无 HIV 感染患者治疗的病毒学结果完全相同 同样的无 IFN 治疗方案可用于 HIV 合并感染患者 如果和抗逆转录病毒药物发生相互作用

7、 可能需要改变治疗或调整剂量 A1 基因基因 1 型型 HCV 感染的治疗感染的治疗 基因基因 1 型 方案型 方案 1 索非布韦 索非布韦 雷迪帕韦雷迪帕韦 基因 1 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 400 mg 和雷迪帕韦 90 mg 单片药物联合治疗 每日服用 1 次 A1 有或无代偿期肝硬化的初治患者应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗 12 周 不用利巴韦林 A1 如果无肝硬化初治患者的基线 HCV RNA 水平 6000000 6 8 Log IU ml 治疗可缩短至 8 周 对 F3 纤维化患者应该加以谨慎 B1 有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因

8、 1b 型感染患者应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦治疗 12 周 不用利巴韦林 A1 有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者应该应用固定剂量的索非布韦 和雷迪帕韦联合治疗 12 周 每日应用基于体重的利巴韦林 75 kg 或 75 kg 的患者分别 为 1000 或 1200 mg A1 如果进行了可靠的 NS5A 耐药检测 有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1a 型感 染患者在基线时检出存在 NS5A RAS 导致对雷迪帕韦高水平耐药者 M28A G T Q30E G H K R L31M V P32L S H58D 和 或 Y93C H N S 应该应用

9、固定剂量的索 非布韦和雷迪帕韦治疗 12 周 联合应用利巴韦林 基线时无雷迪帕韦 RAS 者可以应用固 定剂量的索非布韦和雷迪帕韦治疗 12 周 不用利巴韦林 B1 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的经治 DAA 初治基因 1a 型感染 患者 应该接受固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦治疗 24 周 不用利巴韦林 B1 基因基因 1 型 方案型 方案 2 索非布韦 索非布韦 velpatasvir 基因 1 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 400 mg 和 velpatasvir 100 mg 单片药物联合治疗 每日服用 1 次 A1 有或无代偿期肝硬化的初治和经治患

10、者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合 治疗 12 周 不用利巴韦林 A1 基因基因 1 型 方案型 方案 3 利托那韦增效的 利托那韦增效的 paritaprevir ombitasvi 和和 dasabuvir 基因 1 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的 ombitasvir 12 5 mg paritaprevir 75 mg 和利托那韦 50 mg 单片药物 每日 1 次 随食物服用 2 片 以及 dasabuvir 250 mg 每次 1 片 每日 2 次 联合治疗 A1 有或无代偿期肝硬化的基因 1b 型感染患者应该接受 ombitasvir parit

11、aprevir 和利托那韦 加 dasabuvir 联合治疗 12 周 不用利巴韦林 A1 无肝硬化的基因 1b 亚型感染初治患者可以接受 ombitasvir paritaprevir 和利托那韦加 dasabuvir 联合治疗 8 周 不用利巴韦林 对 F3 纤维化患者应该加以谨慎 B1 无肝硬化的基因 1a 亚型感染患者应该接受 ombitasvir paritaprevir 和利托那韦加 dasabuvir 联合治疗 12 周 每日应用基于体重的利巴韦林 75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200mg A1 代偿期肝硬化的基因 1a 亚型感染患者应该接受 ombi

12、tasvir paritaprevir 和利托那韦加 dasabuvir 联合治疗 24 周 每日应用基于体重的利巴韦林 800000 IU ml 5 9 log10 IU ml 的 有或无代偿期肝硬化的初治和经治基因 1a 亚型感染患者应该接受 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 16 周 每日应用基于体重的利巴韦林 800000 IU ml 或者存在 NS5ARAS 导致对 elbasvir 耐药者 M28A G T Q30E G H K R L31M V P32L S H58D 和 或 Y93C H N S 的有或无代偿期肝硬化的经治和经治基因 1a 型感染患者应该接

13、受 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 16 周 每日应用基于体重的利巴韦林 800000 IU ml 无 NS5A RAS 的有或无代偿期肝硬化的基因 1a 亚型感染患者应该接受 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 12 周 不用利巴韦林 B1 基因基因 1 型 方案型 方案 5 索非布韦和达卡他韦 索非布韦和达卡他韦 基因 1 型 HCV 感染患者可以应用 1 片索非布韦 400 mg 和另外 1 片雷迪帕韦 90 mg 联合治疗 每日服用 1 次 A1 HIV 合并感染患者接受利托那韦或 cobicistat 增效的 atazanavir 或 co

14、bicistat 增效的 elvitegravir 时 必须将达卡他韦的剂量调整至 30 mg HIV 合并感染患者接受 efavirenz 时 必须将达卡他韦的剂量调整至 90 mg B1 有或无代偿期肝硬化的初治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周 不用利巴 韦林 A1 有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1b 型感染患者应该应用索非布韦和达卡他韦 联合治疗 12 周 不用利巴韦林 A1 基于应用等价的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗的数据 对于接受索非布韦和达卡他韦联合 治疗 12 周的有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者 推荐加用每日基 于体重的利

15、巴韦林 75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg C2 如果进行了可靠的 NS5A 耐药检测 基线检出 NS5A RAS 的有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者应该应用非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周 联合应用利巴韦 林 而基线无 NS5A RAS 者可以应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周 不用利巴韦林 C2 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者应该接受索非布韦和达卡他韦联合治疗 24 周 不用利巴韦林 B1 基因基因 2 型型 HCV 感染的治疗感染的治疗 基因基因 2 型 方

16、案型 方案 1 索非布韦 索非布韦 velpatasvir 基因 2 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 400 mg 和 velpatasvir 100 mg 单片药物联合治疗 每日服用 1 次 A1 有或无代偿期肝硬化的初治和经治患者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合 治疗 12 周 不用利巴韦林 A1 基因基因 2 型 方案型 方案 2 索非布韦和达卡他韦 索非布韦和达卡他韦 基因 2 型 HCV 感染患者可以应用每日索非布韦 400 mg 和每日达卡他韦 60 mg 联 合治疗 B1 有或无代偿期肝硬化的初治和经治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周 不 用利巴韦林 B1 基因基因 3 型型 HCV 感染的治疗感染的治疗 基因基因 3 型 方案型 方案 1 索非布韦 索非布韦 velpatasvir 基因 3 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 400 mg 和 velpatasvir 100 mg 单片药物联合治疗 每日服用 1 次 应用或不用利巴韦林 A1 无肝硬化的初治患者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpa