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1、西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）政策依据 1、西安市人民政府关于印发西安市城镇职工医疗保险暂行办法的通知（市政发1999138 号）； 2、西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书； 3、西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011 版）； 4.陕西省医疗服务项目价格（2011 版）。 （二）备案登记 1、办理门诊化疗放疗审批需提供以下资料： （1）职工医保专用病历或居民医保证； （2）身份证原件及复印件； （3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单； （4）就诊医院开具的西
2、安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病检查治疗项目审批表（101 表）；西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表（102 表）；西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表（201 表），并经所在医院医保办审核。 （5）化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过 3 个月。 2、操作流程 （1）定点医疗机构专科医生填写 101、102（居民 201）审批表； （2）定点医疗机构医保办审核并盖章； （3）市或区县经办机构审核备案。 （4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。 3、注意事项 （1）101、102（居民 201）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确
3、认。 （2）医生填写 101、102（居民 201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求内容填写清晰，写明药品通用名、计量、规格、数量和用法。 （3）门诊化疗用药具体以医生填写的 101、102（居民 201）表和处方为准，不能超过 3 个月用药量。 （4）一次治疗方案的审批表总费用控制在 20000 元以内。 （5）各级医保经办机构在审批备案时，要加盖审批业务章。 （6）同种治疗方案审批时间不能重叠，此次治疗计划即将结束的前一周方可审批下一次的治疗方案。 （三）费用结算 1、参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，个人负担 40%，统筹基金支付 60%；参保职工乙类药品先
4、行自付 5%后，个人负担 30%，统筹基金支付70%。 2、参保居民恶性肿瘤门诊放射治疗，报销参考省物价标准收费，个人负担 40%，统筹基金支付 60%；参保职工个人负担 30%，统筹基金支付 70%。 （四）化疗用药及放射治疗范围 1、门诊化疗用药范围 （1）抗肿瘤药物西药部分 参考西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011 版）西药部分第 10 大类抗肿瘤药物。 药品分类 编号 中文名称 英文名称 剂型 433 阿霉素 Doxorubicin 注射剂 434 白消安 Busulfan 口服常释剂型 435 丙卡巴肼 Procarbazine 口服常释剂型 436 氮芥 Chlorme
5、thine 注射剂 437 环磷酰胺 Cyclophosphamide 口服常释剂型 甲 类 (437) 环磷酰胺 Cyclophosphamide 注射剂 438 卡铂 Carboplatin 注射剂 439 柔红霉素 Thiotepa 注射剂 440 塞替派 Cisplatin 注射剂 441 顺柏 Mitomycin 注射剂 442 丝裂霉素 Semustine 注射剂 443 司莫司汀 Aclarubicin 口服常释剂型 444 阿柔比星 Amsacrine 注射剂 445 安吖啶 Oxaliplatin 注射剂 446 奥沙利铂 Busulfan 注射剂 (434) 白消安 Chl
6、orambucil 注射剂 447 苯丁酸氮芥 Pirarubicin 口服常释剂型 448 吡柔比星 Epirubicin 注射剂 449 表柔比星 Formylmerphalan 注射剂 450 氮甲 Fotemustine 口服常释剂型 451 福莫司汀 Meisoindigotin 注射剂 452 甲异靛 Carmustine 口服常释剂型 453 卡莫司汀 Altretamine 注射剂 454 六甲蜜胺 Altretamine 口服常释剂型 455 洛铂 Lobaplatin 注射剂 456 洛莫司汀 Lomustine 口服常释剂型 乙 类 457 美法仑 Melphalan 口
7、服常释剂型 458 奈达铂 Nedaplatin 注射剂 459 尼莫司汀 Nimustine 注射剂 460 顺铂氯化钠 Cisplatin Sodium Chloride 注射剂 461 替莫唑胺 Temozolomide 口服常释剂型 462 硝卡芥 Nitrocaphane 注射剂 463 异环磷酰胺 Ifosfamide 注射剂 10.1.2 影响核酸合成药物 464 阿糖胞苷 Cytarabine 注射剂 465 氟尿嘧啶 Fluorouracil 口服常释剂型 (465) 氟尿嘧啶 Fluorouracil 注射剂 466 甲氨蝶呤 Methotrexate 口服常释剂型 (46
8、6) 甲氨蝶呤 Methotrexate 注射剂 467 羟基脲 Hydroxycarbamide 口服常释剂型 甲类 468 替加氟 Tegafur 口服常释剂型 469 达卡巴嗪 Dacarbazine 注射剂 470 氟达拉滨 Fludarabine 注射剂 471 氟尿嘧啶氯化钠 Fluorouracil and Sodium Chloride 注射剂 472 氟尿嘧啶葡萄糖 Fluorouracil and Glucose 注射剂 乙类 473 吉西他滨 Gemcitabine 注射剂 474 卡莫氟 Carmofur 口服常释剂型 475 卡培他滨 Capecitabine 口服常
9、释剂型 476 硫鸟嘌呤 Tioguanine 口服常释剂型 477 米托蒽醌 Mitoxantrone 注射剂 478 巯嘌呤 Mercaptopurine 口服常释剂型 479 去氧氟尿苷（脱氧氟尿苷）Doxifluridine 口服常释剂型 480 替吉奥 Tegafur，Gimeracil and Oteracil Potassium 口服常释剂型 (468) 替加氟 Tegafur 注射剂 (468) 替加氟 Tegafur 栓剂 481 盐酸米托蒽醌葡萄糖 Mitoxantrone Hydrochloride 注射剂 (465) 氟尿嘧啶 Fluorouracil 植入剂 482
10、地西他滨 Decitabine 注射剂 10.1.3 作用于核酸转录药物 483 放线菌素 D Dactinomycin 注射剂 甲类 484 平阳霉素 Bleomycin A5 注射剂 乙类 485 博来霉素 Bleomycin Hydrochloride 注射剂 10.1.4 作用于拓扑异构酶抑制剂 甲类 486 羟喜树碱 Hydroxycamptothecin 注射剂 487 羟基喜树碱氯化钠 Hydroxycamptothecinum and Sodium Chloride 注射剂 488 拓扑替康 Topotecan 注射剂 乙类 489 伊立替康 Irinotecan 注射剂 10
11、.1.5 M 期，干扰微管蛋白合成药物 490 长春新碱 Vincristine 注射剂 491 高三尖杉酯碱 Homoharringtonine 注射剂 甲类 492 依托泊苷 Etoposide 注射剂 493 长春地辛 Vindesine 注射剂 494 长春碱 Vinblastine 注射剂 495 长春瑞滨 Vinorelbine 注射剂 496 雌莫司汀 Estramustine 口服常释剂型 497 多西他赛 Docetaxel 注射剂 498 高三尖杉酯碱氯化钠 Homoharringtonine and Sodium Chloride 注射剂 499 三尖杉酯碱 Harrin
12、gtonine 注射剂 500 替尼泊苷 Teniposide 注射剂 (492) 依托泊苷 Etoposide 口服常释剂型 乙类 501 紫杉醇 Paclitaxel 注射剂 10.1.6 其他细胞毒药物 甲类 502 门冬酰胺酶 Asparaginase 注射剂 10.2.1 抗雄激素药物 乙类 503 氟他胺 Flutamide 口服常释剂型 10.2.2 抗雌激素药物 甲类 504 他莫昔芬 Tamoxifen 口服常释剂型 乙类 505 雷洛昔芬 Raloxifene 口服常释剂型 506 氯米芬 Clomifene 口服常释剂型 507 托瑞米芬 Toremifene 口服常释剂
13、型 10.2.3 芳香化酶抑制剂 甲类 508 氨鲁米特 Aminoglutethimide 口服常释剂型 509 阿那曲唑 Anastrozole 口服常释剂型 510 比卡鲁胺 Bicalutamide 口服常释剂型 511 来曲唑 Letrozole 口服常释剂型 512 依西美坦 Exemestane 口服常释剂型 513 甘氨双唑钠 Sodium Glycididazole 注射剂 514 榄香烯 Elemene 注射剂 (514) 榄香烯 Elemene 口服液体剂 515 美司钠 Mesna 注射剂 516 亚叶酸钙 Calcium Folinate 口服常释剂型 乙类 (516
14、) 亚叶酸钙 Calcium Folinate 注射剂 517 右丙亚胺 Dexrazoxane 注射剂 518 甘露聚糖肽 Mannatide 注射剂 519 维 A 酸 Tretinoin 口服常释剂型 520 亚砷酸（三氧化二砷） Arsenious Acid（Arsenic Trioxide） 注射剂 521 亚砷酸氯化钠 Arsenious Acid and Sodium Chloride 注射剂 522 斑蝥酸钠维生素 B6 Disodium Cantharidinate and Vitamin B6 注射剂 523 伊班膦酸 Ibandronate 注射剂 （2）抗肿瘤药物中成药
15、部分 参考西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011 版）中成药部分第三大类肿瘤用药。 药品分类 编号 药品名称 837 华蟾素注射液 甲类 838 平消胶囊（片） 839 艾迪注射液 840 安替可胶囊 841 参莲胶囊 乙类 842 慈丹胶囊 843 得力生注射液 844 复方斑蝥胶囊 845 复方红豆杉胶囊 846 复方苦参注射液 847 肝复乐胶囊（片） （837） 华蟾素胶囊（片） 848 金龙胶囊 849 康莱特软胶囊 （849） 康莱特注射液 850 威麦宁胶囊 851 消癌平丸（胶囊、片） （851） 消癌平注射液 852 鸦胆子油软胶囊（口服乳液） （852） 鸦胆子油
16、乳注射液 853 紫龙金片 3.2 肿瘤辅助用药 854 安多霖胶囊 855 安康欣胶囊 856 参丹散结胶囊 857 参芪扶正注射液 乙类 858 虫草菌发酵制剂 859 复方皂矾丸 860 槐耳颗粒 （279） 黄芪注射液 861 健脾益肾颗粒 862 金复康口服液 863 康艾注射液 864 康力欣胶囊 865 螺旋藻胶囊（片） 866 生血宝合剂（颗粒） 867 养正消积胶囊 868 益血生胶囊 869 贞芪扶正颗粒（胶囊、片） 870 猪苓多糖注射液 871 生血康口服液 （3）内放射治疗药品 参考西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2005 版）第 92 页，放射性同位素药范围（只审批与肿瘤相关的内放射药物）。 药品编码 药品名称 100000982 230600002 131 碘-功能自主性甲状腺瘤治疗 100000983 230600003 131 碘-甲状腺癌转移灶治疗 100000984
