《冠心病患者血脂异常的正确处理(附病例分析讨论)胡大一分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病患者血脂异常的正确处理(附病例分析讨论)胡大一分析（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠心病患者血脂异常的正确处理 附病例分析讨论 胡大一 关于病例的检出 例1 门诊病历号 488366就诊日期03 03 03病史摘要 张XX 男性 42岁 已婚 发作性胸痛2年 近来走50米即胸痛 稍息 可自行缓解临床体检 心 肺 肝 脾 未见阳性体征ECG 静息ECG正常 平板运动试验ECG阳性UCG X线 心肺均正常实验室检查 未查 例1讨论 一 问题 1 初诊的心内科患者 必须检查血脂 是 否2 疑有CHD或CHD等危症者必须检查血脂 是 否 1 已有冠心病 脑血管病或周围动脉硬化者 2 有高血压 糖尿病 肥胖或吸烟者 3 有冠心病及动脉粥样硬化家族史者 尤其是直系亲属中有早发病或早病死
2、者 4 有黄瘤或黄疣者 5 有家族性血脂异常者 6 40岁以上男性 7 绝经后女性 中国 血脂异常防治建议 二 哪些重点对象必须检查血脂 安全指标的重要性 例2 门诊病历号 488367就诊日期03 03 17病史摘要 李XX 女 52岁 近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛 停止走步稍息即缓解 血压血糖均正常 ECG 静息ECG正常 胸痛发作时 ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查 TC4 9mmol L 189 5mg dL TG2 26mmol L 200mg dL HDL C0 9mmol L 34 8mg dL LDL C2 95mmol L 114 2mg dL 临床
3、诊断 CHD初发劳力性AP 混合型血脂异常 例2讨论 问题 1 本例虽然检查了血脂 但是仍有重要不足 是 否1 应补查安全指标 是 否2 一开始就应该将血脂与安全指标一起查 是 否3 必须查的血脂项目是TC TG HDL C LDL C 是 否4 基本的安全指标为ALT CK 是 否2 本例血脂未达标 是 否1 首先应考虑LDL C达标 是 否2 首选药物应该是他汀类 是 否3 可以先用常规剂量 是 否 调脂治疗中血脂与安全指标的监测 一 服调脂药6 8周时应复查血脂及安全指标 血脂查TC TG HDL C LDL C安全指标查ALT CK二 按血脂水平判定疗效 疗效不满意时 应考虑增大剂量或
4、更换调脂药品种三 ALT 正常上限3倍和或CK 正常上限5倍 应减量或停药四 若有异常监测指标 应定期复查 追踪到恢复正常为止 选药与何时开始服药 例3 住院病历号 488369住院日期03 03 20病史摘要 王XX 男 62岁 近一年来骑车上下班时就胸痛 尤其是在上坡及顶风行驶时 常被迫停止前进稍息好转 平时ECG正常 平板运动试验阳性 为进行冠造 PCI而住院 患者血压正常 血糖 肝肾功能均正常 无烟酒嗜好入院查体 心 肺 肝 脾未见阳性体征实验室检查 TC10 1mmol L 360mg dL TG2 6mmol L 230mg dL HDL C1 0mmol L 39mg dL LD
5、L C7 1mmol L 275mg dL ALT CK BUN Cr均正常 例3讨论 一 本例诊断 CHD 劳力性AP 混合型血脂异常 是 否二 治疗的首要目标是降低LDL C 是 否三 首选药物是他汀类药 是 否四 应该用较强的力度 较大的剂量 是 否五 至少在出院前就必须用上调脂药 是 否 药物选择 一 高胆固醇血症 首选他汀类药二 高甘油三酯血症 首选贝特类药三 低HDL C血症 治疗性生活方式改变 TLC 选药待定四 混合型血脂异常 以TC升高为主 首选他汀类药 若TG 500mg dL 首选贝特类或烟酸类药先降低TG 如TG 500mg dL仍将LDL C达标作为首要目标 非HDL
6、 C作为次要目标 应尽早开始服药 例4 住院病历号 488599住院日期 03 06 06病史摘要 高XX 男性 60岁 平素体健 血压正常 否认糖尿病 03 06 06清晨慢跑中突然剧烈胸痛 出大汗 急来急诊 查ECG示急性下壁MI 入CCU 一个月前查体血糖 肝肾功能正常 血脂不详诊断 冠心病AMI 下壁 例4讨论 一 本例诊断CHD AMI 下壁 是 否二 应该在AMI发病24小时内测定血脂值 是 否三 应该尽早服用他汀类调药 是 否四 对AMI入院者 在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药 是 否五 用药剂量至少一开始可以大些 其后再按血脂水平调整 是 否 何时开始服调脂药 血脂异常者应
7、按NCEPATPIII或 中国血脂异常防治建议 进行处理因冠心病及其等危症住院者 出院前应给予服药ACS PCI CABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外 还可抗炎 抗血凝 改善内皮功能 稳定斑块 缓解心绞痛等 急性冠脉综合征早期应用他汀类药 月 月 信不信由你 可以想象有一天 我们会在急诊室使用静脉注射的他汀类药物 DavidWaters MD Circulation1999 99 3215 3217 常用调脂药 一 胆酸螯合剂 树脂类 烤来烯胺 消胆胺 烤来替泊 降胆宁 二 他汀类 HMG CoA还原酶抑制剂 洛伐他汀 美降之 辛伐他汀 舒降之 普伐他汀 普拉固 美百乐镇 氟伐他汀 来适可
8、阿伐他汀 立普妥 阿乐 血脂康胶囊三 烟酸及其衍生物烟酸 烟酸肌醇脂 阿西莫司 乐脂平 益平 常用调脂药 四 贝特类 苯氧芳酸类 氯贝特 安妥明 非诺贝特 力平之 苯扎贝特 必降脂 脂康平 阿贝他 益多酯 特调脂 洛尼特 吉非贝齐 诺衡 康利脂 洁脂 五 胆固醇吸收抑制剂 ezetimibe 六 其它普鲁布考 丙丁酚 弹性酶 泛硫乙胺 潘特生 海鱼油制剂 多烯康 脉乐康 鱼油烯康 中草药制剂 绞股兰 藻酸双酯钠 月见草油 脂必妥 用什么药物治疗更好 他汀类药物降脂疗效对比 Circulation 2000 101 207 204080 32 41 4 8 15 25 CURVES试验 立普妥与
9、其它他汀类降LDL C作用的比较 显著低于立普妥10mg P 0 02 显著低于立普妥20mg P 0 01 显著优于相当剂量的其它他汀 P 0 01 表中未显示降脂作用不同对临床结果的影响 平均LDL C变化百分数 50 40 30 20 10 剂量 mg 60 20 40 80 10 洛伐他汀 40mgbid 立普妥 80mgqd 辛伐他汀 普伐他汀 JonesP KafonekS LauroraI HunninghakeD fortheCURVESInvestigators AmJCardiol 1998 81 582 587 氟伐他汀 关于联合用药 例5 病历号 500001就诊日期0
10、3 08 08病史摘要 陈XX 男性 58岁 3年前广泛前壁AMI 一年前行PCI术植入支架3个 患者血压 血糖均正常 血脂TC TG都明显异常 服他汀类药TC明显改善 但TG仍明显异常 服贝特类药TG明显改善 TC仍明显异常 现已停调脂药2个月 复查ALT CK BUN Cr均正常TC10 3mmol L 400mg dL TG4 5mmol L 400mg dL HDL C0 8mmol L 30mg dL LDL C7 5mmol L 290mg dL 例5讨论 一 先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀 是 否二 用他汀类药和 3脂肪酸 脉络康等鱼油制剂 是 否三 他汀类 贝特类药 是 否四
11、消胆胺 贝特类药 是 否 关于联合用药 目的 减小剂量 降低毒性 增强疗效 协同作用 对象 严重血脂异常 尤是严重混合型血脂异常者警惕 毒性增加 引发致命的横纹肌溶解症 国内主流倾向 1 首选单药治疗2 进行联合用药应十分慎重 考虑疗效与风险3 必须联合用药时 应从较小剂量开始 慎密观察临床反应及监测安全指标 CK ALT 4 ALT大于正常上限 倍 CK大于正常上限 倍即应考虑减量或停药 关于高TG低HDL C血症 例6 病历号 500100就诊日期03 12 12病史摘要 丁XX 女性 68岁 糖尿病10年 血压高10年 血脂异常20年 肝 肾功能 CK均正常 未服过调脂药 三年前因突发性
12、胸痛 大汗急诊住院确诊广泛前壁AMI 行急症PCI术 其后至今无症状近日血脂测定结果 TC4 7mmol L 180mg dL TG5 1mmol L 450mg dL HDL C0 7mmol L 29mg dL LDL C1 6mmol L 61mg dL 直接测定 血糖 ALT CK BUN Cr均在正常范围 例6讨论 一 NCEPATPIII调脂治疗防治CHD首要目标是降低LDL C 是 否二 本例TC LDL C均在可接受范围 是 否三 本例主要问题是TG太高 HDL C太低 是 否四 本例应考虑非HDL C 其实就是VLDL C 高TG 低HDL C 是 否五 本例应首选1 贝特类
13、药 是 否2 他汀类药 是 否3 鱼油制剂 是 否4 烟酸制剂 是 否 高TG 低HDL C的处理 治疗的首要目标是降低LDL C减轻体重 增加体力活动 如果存在代谢综合征 非HDL C是治疗的次级目标 如果TG 2 3mmol L 200mg dl 可考虑应用贝特或烟酸类 对于冠心病或冠心病等危症 ALT或CK轻度升高能否服调脂药 例7 病历号500108就诊日期03 12 12病史摘要 丁XX 男性 48岁 一年前诊断为CHD 6个月前AMI 下壁及正后壁 有糖尿病 血压正常 近来胸痛频发 冠造提示 冠脉三支病变 都为90 以上狭窄 狭窄呈弥漫性 远端血管狭小 并经讨论 不宜行PCI及CA
14、BG术实验室检查 TC10 3mmol L 400mg dL TG5 1mmol L 450mg dL HDL C0 7mmol L 27 1mg dL LDL C7 3mmol L 282 5mg dL 血糖11 8mmol LALT79IU LCK250IU L 例7讨论 一 本例为病情不宜PCI及CABG的高危CHD者 是 否二 应在控制血糖的同时积极降脂 是 否三 首要目标降TC LDL C 是 否四 应选他汀类药 是 否五 本例ALT79IU L 一般不宜用调脂药 是 否六 本例虽然ALT79IU L 但是仍然可以用调脂药 是 否七 先用常规剂量调脂药4周 复查TC TG HDL C的同时测ALT 若ALT稍增高 但是仍 120IU L 则可以继续用调脂药 是 否八 若复查ALT 79IU L 可考虑加大调脂药的剂量 是 否九 本例若能完成PCI或CABG 仍须强化调脂治疗 是 否 谢谢大家
