2010cpr指南解读及胺碘酮应用

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1、2010心肺复苏指南的解读及可达龙在室性心律失常中的应用 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 广东省人民医院熊卫萍主任 2010达拉斯共识 国际复苏联合会 ILCOR 和美国心脏学会 AHA 共同举办 2010年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会2010年2月1日 6日对2005年到2010年5年间研究实践作一科学总结 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 于10月刊登于 循环 救 怎么救 没救 大多数心脏骤停患者院外未得到任何旁观者的急救 心肺复苏 无人施救的原因 多方面其中A B C程序可能是较大障碍于学忠教授说 如果先进行胸外按压或仅胸外按压 可能会鼓励更多施救者

2、立即开始实施心肺复苏 中国医师协会急诊医师分会会长 北京协和医院急诊科主任 10月2710版CPR摘要中国研讨会 从 A B C 到 C A B 2010CPR和ECC指南的最新进展是对成人和儿科患者 除外新生儿 基础生命支持 BLS 的顺序从 A B C 开放气道 人工通气 胸外按压 到 C A B 胸外按压 开放气道 人工通气 的变化 原因 各种年龄段的CA患者存活率最高的是 a 有目击者b 初始心律是VF或无脉性VTCPR关键的初始是胸外按压和早期除颤 在A B C顺序中 由于开放气道人工呼吸 寻找防护设备过程中 会延迟胸外按压改为C A B顺序对那些不能或不愿意实施人工呼吸的施救者至少

3、能完成胸外按压 医务人员根据CA的最可能的原因而改变急救程序是合理的 成人基本生命支持简化流程 基础生命支持 BLS BLS是挽救CA患者生命的基础 成人BLS包括 快速识别突发的CA激活急救反应系统早期高质量CPR尽早电除颤 查找动脉搏动 成人 胸骨乳头连线水平 剑突上2横指 伸直双臂 双肩位于双手正上方 婴儿 胸骨乳头连线水平线下方 胸外按压 打开气道 按额提颌法 推举下颌法 人工呼吸 C E OK手法 双人 5周期或2分钟交换位置 2010年指南的关键变化 简化了BLS流程 删除了 看 听和感觉 程序 强调对无意识 无呼吸或异常呼吸 如喘息样呼吸 的成人患者快速启动急救反应系统 即刻胸外

4、按压 鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR 并接受调度员的电话指导 给予人工呼吸前 先进行胸外按压 C A B而不是A B C 立即30次胸外按压 而不是2次通气 确保实施高质量CPR 正确胸外按压频率和深度 至少5cm 保证胸廓每次按压后完全回弹 尽可能减少按压中断 避免过度通气 按压幅度的变动 对于成人CA按压深度欧洲复苏协会 ERC AHA推荐4 5cm 1 5 2英寸 2005年 增加按压深度与增加除颤成功率是相一致的CT研究表明按压深度5cm 2英寸几乎等于胸廓前后径的20 在儿童按压深度4cm 1 5英寸 胸腔前后径1 3 按压幅度的变动 对不分大人小孩推荐一个按压深度对

5、小儿是有害的 对成人是不适宜的 新指南在成人推荐按压幅度至少为5cm 2英寸 在小儿为4cm 1 5英寸 按压幅度和除颤成功率 ShockSuccess Percent CompressionDepth Inches n 10 n 5 n 14 n 13 P 0 02 Edelsonet al 关于按压的频率 虽然施救人员常用推荐的按压频率 但按压中断常常发生 结果导致实际按压次数减少实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复 神经完好的决定因素增加胸部按压频率可提高生存率 因此新指南推荐胸部按压速率至少100次 分 要极少中断 2010指南继续强调的重点 早期识别成人CA关键是评估病人的反应及异常

6、的呼吸 CA患者开始可能有喘息样呼吸和癫痫样发作 导致呼救或CPR延迟 培训的重点使救援者警觉CA的这种特殊表现 尽量减少有效的胸外按压中断 直至ROSC或终止CPR 检查脉搏不再重要 时间不应超过10秒 电除颤 强调 给予高质量心肺复苏同时进行早期除颤是提高CA存活率的关键公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环 为了提高CA患者的存活率 至关重要的是 激活EMS系统 实施CPR和电除颤 对VF给予1次电除颤的方案没有改变 证据表明即使是非常短暂的CPR中断也是有害的 给予电除颤后必须立即重新开始CPR 在电复律和电除颤方面双相波电除颤被证明比单相波更有效 先给予电击与先进行心肺

7、复苏 没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏 但对于有心电监护的患者 从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟 并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏 如果发生心室颤动已有数分钟 心肌将耗尽氧气和能量 进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量 提高通过电击消除心室颤动 除颤 并恢复自主循环的可能性 1次电击方案与3次电击程序 2010国际指南会议对使用1次电击方案与3次电击方案治疗VF导致的心脏骤停进行了比较 证据表明 与3次电击方案相比 单次电击除颤方案可显著提高存活率 如果1次电击不能消除心室颤动 再进行一次电击的递增优势很小 与马上再进行一次电击相比 恢复心肺复苏可能更有价值 动

8、物研究数据及人体研究证明与3次电击方案相比 1次电击的心肺复苏技术能够提高存活率 所以支持进行单次电击之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议 成人 儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结 高级生命支持流程 2010年CPR指南新的用药方案 1 阿托品不再建议在治疗无脉性心电活动 心搏停止时常规性地使用阿托品 并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉 2010年CPR指南新的用药方案 2 腺苷建议使用腺苷 因为它在未分化的稳定型 规则的 单型性 宽QRS波群心动过速的早期处理中 对于治疗和诊断都有帮助 必须注意 腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速 因为它会导致心律变成室颤 20

9、10年CPR指南新的用药方案 3 钙剂如果无确诊的低钙血症 钙通道阻滞剂过量 高镁血症或高钾血症 不建议为儿童心肺复苏常规性地给予钙剂 对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处 反而可能有害 高级心肺复苏对药物应用的定位 在心脏骤停中 基础心肺复苏 CPR 和早除颤是第一位重要的用药是第二位重要的 要尽量减少对CPR的干扰药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持CPR和除颤之后 可以考虑建立静脉通道 药物治疗 气管插管 心肺复苏中药物应用时机 没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤 目前流程中的建议是专家共识经过1 2次除颤和CPR后 VF VT持续存在可考虑肾上腺素及 或加压

10、素经过2 3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF 无脉VT 应考虑抗心律失常药物应用 抗心律失常药物使用方法的变化 药物可以在心肺复苏中使用 在核实心律后尽快应用药物可以在除颤前 也可以在除颤后使用 采用CPR 核实心律 CPR 用药 除颤器充电 放电的顺序 需要时可重复 其目的是尽量减少胸外按压中断 心肺复苏的药物治疗抗心律失常药 在心脏骤停的应用 没有证据证实任何抗心律失常药在心脏骤停时应用可增加存活出院胺碘酮与安慰剂 利多卡因比较可增加短期入院存活有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果复苏时VT VF的药物选择 首选胺碘酮 利多卡因也可使用 未确定类 若为扭转性室速

11、 考虑使用镁剂 所有患者 室颤心脏停搏或PEA转成室颤 ROSC 无ROSC 入院存活率 胺碘酮 安慰剂 PeterJ KudenchukNEngJMed1999 341 871 878 胺碘酮在室颤 无脉搏室速中改善电治疗的效果 ARREST试验 胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效 P 0 009 P 0 04 P 0 04 P 0 03 P 0 08 DorianP etalNEngJMed2002 346 12 884 90 ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响 胺碘酮在室颤 无脉搏室速中改善电治疗的效果 关于胺碘酮在复苏中应用方法 临床研究中剂量 方法 对于胺碘酮对VF复苏的中

12、 应用方法的新见解 地位 2010国际CPR指南抗心律失常一线用药 副作用 低血压和心动过缓 指南对其应用未作明确规定 但在室颤这样危急的情况下 常规稀释或缓慢静推以减少血压降低的副作用显然是极为不适合 院内心肺复苏应用抗心律失常药物情况 RhondaS etal Comparingintravenousamiodaroneorlidocaine orboth outcomesforinpatientswithpulselessventriculararrhythmias CritCareMed2006 34 1617 1623 利多卡因在心肺复苏中应用 研究显示 对于终止血流动力学稳定的持续

13、室性心动过速 利多卡因较其他抗心律失常药疗效相对不好在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时 易出现心脏停搏在急性心梗中应用虽然减少室性心律失常 但没有降低VF的趋势 且有增加死亡率的作用 目前心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长 医生较为熟悉 副作用较其他药物相对少见 所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中 无论是短期还是长期 利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为次选药 未确定类 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断流程 第一步 评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大 应考虑电复律第二步 血流动力学稳定 12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过

14、速伴差传 旁路参予的心动过速第三步 心动过速是否规则 规则 室速 室上速伴差传 不规则 房颤伴差传 预激 多行室速 包括扭转性室速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传 按室上速处理 可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速 可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮 IIa 首剂150mg 10分钟 需要时可以重复 每日最大2 2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT

15、延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要 将直接影响急诊处理 多形性室速 QT 400ms Tdp持续发作 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 b 利多卡因 b 等 注意观察病情变化 当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 多形性室速QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病 由基因突变所致获得性QT延长 有诱发因素 部分也与基因表达有关 hERG基因表达的抑制 获得性长QT综合征的原因 心源性心律失常 完全心脏阻滞 严重心动过缓性心律失常 心肌缺血 心肌炎 低体温代谢性电解质紊乱 低钾血

16、症 低镁血症 低钙血症 酗酒 可卡因或有机磷化合物中毒 神经性厌食症或贪食症 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食神经源性脑血管意外 脑炎 蜘蛛膜下腔出血 创伤性脑损伤 自主神经系统疾病 人类免疫缺陷疾病 药源性长QT 可引起长QT的药物 药源性长QT 可引起长QT的药物 获得性长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物 病史 医嘱 穷追不舍静脉补镁 2克 100 250ml液体静注 以后可持续静滴静脉补钾 最好补到4 5 5 0心动过缓者可用临时起搏器 起搏频率超过90次 分 等待起搏时可用提高心率的药物 如阿托品 异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌必要时电复律 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 总结 一 心血管急救成人链环节立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏 着重胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗 二 基础生命支持程序从A B C更改为C A B 三 强调高质量心肺复苏 足够的速率和幅度进行按压 保证每次按压后胸廓回弹 尽可能减少按压中断并避免过度通气 四 胺碘酮在心肺复苏及室性心律失常中为一线 首选抗心律失常药 扭转性室速除外 利多卡因在心肺复苏中