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1、DB32 T 3635 2019 22 D D 附 录 D 规范性附录 医疗评估量表 D 1 医疗评估量表 医疗评估量表见表D 1 DB32 T 3635 2019 23 表D 1 医疗评估量表 姓名 性别 年龄 评估日期 项目项目 项目内容项目内容 1 既往病史1 既往病史 1 1 呼吸系统疾病 无 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺结核 哮喘 慢性阻塞性肺疾病 肺源性心脏病 肺气肿 其他 1 2 内分泌疾病 无 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 甲状腺炎 库欣综合症 其他 1 3 消化系统疾病 无 胃炎 胃食管反流病 消化性溃疡 肠易激综合症 炎症性肠病 慢性腹泻 肝硬化 便秘 胆结石 其他
2、 1 4 神经系统疾病 无 脑梗死 脑出血 癫痫 帕金森氏症 老年痴呆症 其他 1 5 循环系统疾病 无 冠状动脉粥样硬化性心脏病 先天性心血管病 心绞痛 心肌梗死 心脏瓣膜 风湿性心脏病 心功能不全 心包疾病 动脉硬化 下肢动脉闭塞 下肢静脉曲张 高血压 收缩压最高 200mmhg 180mmhg 收缩压最高 180mmhg 160mmhg 收缩压最高 160mmhg 140mmhg 收缩压最高 140mmhg 120mmhg 舒张压最高 140mmhg 120mmhg 舒张压最高 120mmhg 110mmhg 舒张压最高 110mmhg 100mmhg 舒张压最高 100mmhg 90m
3、mhg 1 6 运动系统疾病 无 关节炎 椎体骨折 四肢骨折 股骨颈骨折 其他 1 7 泌尿系统疾病 无 肾小球肾炎 肾病综合征 慢性肾衰竭 其他 1 8 生殖系统疾病 无 良性前列腺增生 前列腺炎 附睾炎 子宫肌瘤 阴道炎 其他 1 9 血液系统疾病 无 贫血 紫癜性疾病 其他 1 10 代谢和营养 系统疾病 无 1型糖尿病 高脂血症 痛风 骨质疏松 高尿酸血症 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围循环障碍 其他 1 11 结缔组织和 风湿病 无 类风湿关节炎 骨关节炎 其他 1 12 理化因素病 无 其他 1 13 精神心理系 统病 无 失眠 抑郁症 精神障碍 躁狂症 其他 DB32
4、T 3635 2019 24 表 D 1 医疗评估量表 续 项目项目 项目内容项目内容 1 1 既往病史 既往病史 1 14 外科手术史 否认 胆囊切除术 子宫切除术 胃大部切除术 乳腺切除术 肾摘除 眼部手术 其他 1 15 眼科 无 白内障 青光眼 视网膜疾病 其他 1 16 肿瘤 肺癌 甲状腺肿瘤 食管癌 胃癌 肝癌 胰腺癌 白血病 其他 1 17 残疾情况 否认 失聪 失明 肢体残疾 其他 1 18 药物过敏 否认 青霉素类 磺胺类 头孢类 其他 1 19 食物过敏史 否认 牛肉 羊肉 鱼虾蟹 其他 1 20 外伤史 否认 有 1 21 传染病史 无 肝炎 艾滋病 结核 其他 1 22
5、 特殊用药史 无 激素 抗癌药 抗痨药 抗凝药 抗抑郁药 镇静麻醉药 其他 1 23 家族史 遗传 病史 否认 先天性心脏病 其他 2 体格检查2 体格检查 2 1 睡眠 正常 失眠 1小时 天 2小时 天 失眠 3小时 天 4小时 天 失眠 5小时 天 6小时 天 2 2 是否服用辅助 睡眠药物 否 舒乐安定 安定 其他 2 3 语言沟通 正常 神志清醒 对周围环境警觉 轻度障碍 能够沟通 但需要增加时间或给与帮助 中度障碍 沟通有困难 需频繁重复或简化口头表达 重度障碍 完全不能进行共同 2 4 意识水平 正常 神志清醒 对周围环境警觉 轻度障碍 嗜睡 表现为睡眠状态过度延长 中度障碍 昏
6、睡 重度障碍 昏迷 2 5 视力 正常 能看清书报上标准字体 轻度障碍 视力有限 看不清报纸大标题 但能辨别物体 中度障碍 低视力 矫正后 生活需要照顾 重度障碍 无法看清任何物品 2 6 眼 眼睑充血 左 无 有 右 无 有 DB32 T 3635 2019 25 表 D 1 医疗评估量表 续 项目项目 项目内容项目内容 2 体格检查2 体格检查 2 7 角膜透明 左 否 是 右 否 是 2 8 瞳孔对光反射 左 存在 迟钝 消失 右 存在 迟钝 消失 2 9 耳 听力 正常 可正常交谈 能听到电视 电话门铃音 轻度障碍 正常交流有些困难 需要安静的环境或大声说话 中度障碍 讲话者大声说话或
7、说话很慢 才能部分听见 重度障碍 完全听不见 2 10 鼻 鼻唇沟对 称 是 左侧变浅 右侧变浅 2 11 口腔 伸舌 居中 偏右 偏左 2 12 口角歪斜 无 向左侧歪斜 向右侧歪斜 2 13 咽部充血 无 有 2 14 扁桃体 无肿大 一度肿大 二度肿大 三度肿大 2 15 咽反射 有 无 2 16 口唇紫绀 无 有 2 17 浅表淋巴结 肿大 无 颌上 腋下 腹股沟 颏下 锁骨上 耳前 耳后 颈前 颈后 腘窝 其他 2 18 心律 规则 不规则 绝对不规则 2 19 胸 外形 正常 畸形 2 20 心间搏动位 置 正常 异常 2 21 心音 正常 心音强 心音弱 强弱不等 2 22 心率
8、 40次 分 50次 分 50次 分 60次 分 60次 分 70次 分 70次 分 80次 分 80次 分 90次 分 90次 分 100次 分 100次 分 110次 分 110以上次 分 40以下次 分 2 23 肺脏 听诊 呼吸音 清 粗 消失 低 2 24 干湿啰音 无 有 2 25 腹部 外形 平坦 隆起 凹陷 2 26 腹壁静脉显 露 无 有 2 27 腹肌紧张 无 有 2 28 压痛 无 有 2 29 反跳痛 无 有 DB32 T 3635 2019 26 表 D 1 医疗评估量表 续 项目项目 项目内容项目内容 2 体格检查2 体格检查 2 30 肿块 无 有 2 31 肝肋
9、下 未及 及 2 32 脾肋下 未及 及 2 33 肠鸣音 正常 亢进 减少 2 34 移动性浊音 无 有 2 35 肾区扣击痛 无 有 2 36 肛门直肠外 生殖器 外形 正常 异常 2 37 痔疮 无 有 2 38 肛裂 无 有 2 39 肛瘘 无 有 2 40 脱肛 无 有 2 41 脊柱 正常 畸形 2 42 四肢 正常 畸形 2 43 双手震颤 无 有 2 44 下肢浮肿 无 有 2 45 肌张力 正常 升高 减弱 2 46 肌力 左上肢 5级 4级 3级 2级 1级 0级 右上肢 5级 4级 3级 2级 1级 0级 左下肢 5级 4级 3级 2级 1级 0级 右下肢 5级 4级 3
10、级 2级 1级 0级 2 47 神经系统 生 理反射 肱二肌反 射 正常 减弱 亢进 无 2 48 膝反射 正常 减弱 亢进 无 2 49 病理反射 克 氏症 左 阴性 阳性 右 阴性 阳性 2 50 病理反射 巴 氏症 左 阴性 阳性 右 阴性 阳性 3 各系统存在3 各系统存在 的急性情况的急性情况 3 1 急性支气管炎 肺炎 胸膜疾病 肺栓塞 呼吸衰竭 下肢深静脉血栓 其他 3 2 消化道出血 肝性脑病 胰腺炎 梗阻性化脓性胆管炎 其他 3 3 心力衰竭 恶性心律失常 急性冠脉综合症 高血压急症 其他 DB32 T 3635 2019 27 表 D 1 医疗评估量表 续 项目项目 项目内容项目内容 3 各系统存在3 各系统存在 的急性情况的急性情况 3 4 急性脑血管意外 其他 3 5 低血糖症 糖尿病酮症酸中毒 非酮症性高渗性昏迷 其他 3 6 急性尿路感染 急性肾衰竭 其他 3 7 水电解质紊乱 酸碱平衡失常 休克 3 8 镇静催眠药中毒 中暑 其他 3 9 其他 评估结果 评估结果 医生建议 医生建议 评估人员 评估人员 相关第三方确认签字相关第三方确认签字
