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1、 指南与规范 乳腺原位癌诊疗专家共识 孙强 徐兵河 邵志敏 中国乳腺原位癌诊疗专家共识专家组 中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院乳腺外科 孙强 国家 癌症中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科 徐兵河 上海 复旦 大学肿瘤研究所 复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科 邵志敏 通信作者 徐兵河 邵志敏 摘要 乳腺原位癌占所有新发乳腺癌的 原位癌的概念尽管提出已久 但在筛查 诊断和治疗等方面存在着较大的争议 中国乳腺原位癌诊疗专家共识专家组就乳腺原位癌 其中包 括导管原位癌和小叶原位癌的定义与分类 自然病程与预后 诊断 初诊时局部治疗与系统性治疗以 及原位癌复发的风险和处理达成一些共识 以供
2、临床医师参考 主题词 乳腺肿瘤 原位癌 诊断 治疗 规范 乳腺癌是女性中发病率位列第 位的恶性肿 瘤 严重危害妇女的身心健康 的 数据显示 在世界范围内 乳腺癌的发病率居全部恶 性肿瘤的第 位 仅次于肺癌 近几十年来 乳腺癌 的治疗有了长足的发展 从单一的手术治疗 逐步向 包括放疗 化疗 内分泌治疗和分子靶向治疗等在内 的综合治疗转变 乳腺原位癌的概念尽管提出已久 但鉴于目前 对其生物学行为及自然病史不完全明了 过去的几 十年里 在筛查 诊断和治疗等方面存在着较大的争 议 我们试图就乳腺原位癌的诊疗达成一些共 识 以便临床医师参考 一 乳腺原位癌的定义与分类 小 叶 原 位 癌 经典型 中小叶
3、内终末导管或腺泡呈实 性膨大 其中充满均匀一致的肿瘤细胞 肿瘤细胞 体积小而一致 黏附性差 细胞核呈圆形或卵圆形 染色质均匀 核仁不明显 细胞质淡染或淡嗜酸性 可含黏液空泡 致细胞核偏位 呈印戒细胞样 细胞 质也可透亮 包括多形性亚型 旺炽型 透明 型 肌样细胞型等多种 其中较为重要的是多形性亚 型 多形性 中的肿瘤细胞黏附性差 细胞核明 显增大 有明显的多形性 可有明显的核仁和核分裂 象 有时可见粉刺样坏死或钙化 需与高级别导管原 中华肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 位癌鉴别 非典型性小叶增生 和 在形态学上具有相似 之处 但累及终末导管小叶单位 的程度不同 当 中 的腺泡被诊断性细胞所充满并
4、扩张时可诊断为 如 时则诊断为 导 管 原 位 癌 又称导管内癌 为非浸润性癌 多数发 生于 也可发生于大导管 是局限于乳腺导管 内的原位癌 典型的 在钼靶 线检查上多表 现为不伴肿块的簇状微小钙化灶 恶性钙化还可表 现为细小点样 线状 分支状钙化等 在实际工 作中 多采用以核分级为基础 兼顾坏死 核分裂象 以及组织结构的分级模式 将 分为 级 即低 级别 中级别和高级别 高级别 往往由较大 的多形性细胞构成 核仁明显 核分裂象常见 管腔 内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死 但腔内 坏死不是诊断高级别 的必要条件 低级别 由小的单形性细胞组成 细胞核圆形 大小一 致 染色质均匀 核仁不明显
5、核分裂象少见 肿瘤 细胞排列成僵直搭桥状 微乳头状 筛状或实体状 中级别 结构表现多样 细胞异型性介于高级 别和低级别 之间 二 乳腺原位癌的自然病程和预后 发展为浸润性癌的风险 发展为浸润性 癌的风险相对较小 具有癌变间期长 双侧乳房 多 个象限发病的特点 一些研究显示 在诊断为 和 的妇女中 终生发生癌变的概率为 平均癌变率为 等 的研究结果 显示 平均随访 年 癌变率为 等 的研究结果显示 随访 年 的癌变率分别为 和 癌变发生于双侧乳房的机会均等 而 不仅仅局限于 原发部位 多数学者认为 是癌变的危险因素 有些学者则认为 是癌前 病变 如 等 在一项流行病学调查中评估了 例 和 例 结
6、果显示 多 数进展为浸润性小叶癌 但也可进展为浸润性导管 癌 只是可能性为 的 因此认为 是一种值得重视的 癌前病变 对其治疗需要更有效而确切的方法 被普遍认为是 的前驱病变 不 经治疗最终可能会发展为 对最初误诊为良性 病变而导致未能获得治疗的 研究显示 从 进展为 的比例为 相关研究随 访时间均在 年以上 发展为浸润性癌的危险因素 有关 发展 为浸润性癌的危险因素研究较少 等 认为 进展为浸润性癌与患者的年龄 种族和手术方 式有关 等 的研究结果显示 例 和 患者随访 年后 例发展为浸润性 乳腺癌 分析年龄因 素发现 如果年龄 岁 发生癌变的概率低 手术 类型也是其危险因素 局部切除术相对
7、于乳房切除 术发展为浸润性癌的风险明显增多 此外 一些研 究表明 有乳腺癌家族史的 患者 发生癌变的 风险增加 进展为浸润性癌的危险因素与患者年龄 肿瘤体积 切缘状况和组织病理学分级有 关 等 的研究结果显示 经过 年随访 例 低级别非粉刺样 中有 的患者进展为浸润 性乳腺癌 此部分患者中 因乳腺癌死亡 等 报道 低级别 进展为浸润性癌的风 险为 而高级别 进展为浸润性癌的风险 为 三 乳腺原位癌的诊断 的诊断 可无任何临床症状 亦可 没有乳房肿块 乳头溢液 乳头肿胀 皮肤改变等体 征 有时仅有类似增生样改变 依据中国女性乳腺 特点 应完善乳腺钼靶 线检查 乳腺超声检查 必 要时 可 行 乳
8、腺 磁 共 振 成 像 检查 对于拟行保乳手术的患者 术 前必须行乳腺钼靶 线检查 在乳腺钼靶摄片发 现有钙化 肿块 结构紊乱后 进行粗针穿刺活检 包括空芯针穿刺以及真空辅助穿刺活检 或开放 活检 多数可被诊断 如穿刺活检提示为 需 行开放活检以除外 和浸润性癌 因筛查发现 钙化而进行粗针穿刺活检 如单条穿刺组织中发现 的普通型 仅累及 个 则可进行常规的 影像学随访而不行开放活检 亦有因其他 乳房病变进行手术活检时而发现者 典型的 与低级别的 很相似 可采用 钙黏蛋白和 免疫组化染色来鉴别 的诊断 依据中国女性乳腺特点 应完 善乳腺钼靶 线检查 乳腺超声检查 必要时可行 乳腺 检查 拟行保乳
9、手术的患者 术前必须行 乳腺钼靶 线检查 至少有 的 是在钼靶 筛查中被发现 多数表现为微小钙化灶 部分表现为 中华肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 微小钙化灶肿块影或致密影 约 的患者有可触 及的肿块 约 的患者钼靶 线检查表现为假阴 性 的典型 表现为沿导管分布的导管样 或段样成簇小环状强化 也可表现为局灶性 区域性 或弥漫性强化 孤立性或多发性肿块 在超声下 多表现为边界不清的肿块 内部呈低回声 肿 块内多具有弥漫 成堆或簇状分布的针尖样 颗粒状 钙化 肿块内血流多较丰富 粗针穿刺活检及开放 活检都是获取 组织学诊断的手段 但穿刺活 检提示为 的患者 需行开放活检以除外浸润 性癌 穿刺为 的
10、患者中 有 成分 穿刺结果为 的患者中 开放活检后 病理升级为 或浸润性癌 四 癌初诊的治疗 一 手术治疗 空芯针穿刺活检发现 和 后需行病灶 切除活检是目前多数研究结果的共识 其主要目的 是为了最大限度地降低 和浸润性癌的共存风 险 多形性 可能有与 相似的生物学行 为 临床医师可以考虑病灶完整切除和切缘阴性 但 是这样保证切缘阴性的手术其有效性仍缺乏临床数 据 与 或 并存并非保乳的禁忌 肿瘤切缘检出 时 通过广泛局部切除以获得阴 性切缘仍缺乏依据 二 非手术治疗 患者病灶切除后 如果没有合并其他癌 变 可以考虑观察治疗 此外 放射治疗是不推 荐的 也没有证据支持对多形性 进行放射 治疗
11、三 预防性治疗 药物预防性治疗 年 美国临床肿瘤学 会 发 布了药物预防乳腺癌的更新指南 其主要推荐意见 如下 他莫昔芬 口服 年 是绝经 前后 妇 女 降 低 浸 润 性 雌 激 素 受 体 阳性乳腺癌风险的选择 他莫昔芬通 过与 结合拮抗雌激素 目前是预防 阳性乳腺 癌的有效选择 雷洛昔芬 口服 年 也是降低浸润性 阳性乳腺癌风险的选择 同样 结合 但仅适用于绝经后妇女 依西美坦 口服 年 和阿那曲唑 口服 年 是绝经后妇女减低浸润性 阳性乳腺癌风 险的另一种选择 依西美坦和阿那曲唑均为芳香化 酶抑制剂 是降低绝经后妇女雌激素量的一类药物 阳性乳腺癌术后使用可降低乳腺癌复发风险 等 报道的
12、 试验中位随访 年的结果 显示 依西美坦使绝经后 阳性高危女性浸润性 乳腺癌发病风险降低 等 报道的 研究中位随访 年的数据中 阿那曲唑组乳 腺癌的发病风险比安慰剂组降低 本次推荐 是基于以上两项临床试验的结果 针对 岁以上 没有乳腺癌疾病史 发生浸润 性乳腺癌风险高 包括既往手术证实为乳腺小叶不 典型增生 导管不典型增生 及 的女性 均应该考虑以上 种药物的使用可能 考虑因素可 基于危险因素 如年龄 家族史 药物史和生育史等 年 美 国 国 家 综 合 癌 症 网 降低乳腺癌 风险指南中同样将他莫昔芬作为绝经前乳腺癌高危 女性预防用药的 类推荐 将他莫昔芬 雷洛昔芬 依西美坦和阿那曲唑作为绝
13、经后乳腺癌高危妇女预 防用药的 类推荐 预防性双乳切除术 对于具有乳腺癌高危因 素的女性来说 预防性双乳切除术可降低 的乳腺癌发病风险 作为乳腺癌的 其中一项高危因素 可以结合患者的其他危险因素 如家族史 乳腺癌易感基因 基因突 变等行预防性双乳切除 五 癌初诊的治疗 一 局部治疗 手术 全乳切除术 全乳切除术对 的 患者是一种治愈性的处理方法 等 报道的一组统计数据显示 病灶 的患者中 行全乳切除术者约占 而病灶 的患者 中约占 并且在低级别和高级别 中 分别 有约 和约 的患者行全乳切除术 虽然无 临床研究评价全乳切除在 中的疗效 但 专家委员会仍考虑全乳切除术可有效降低局部复发 率 肿物
14、局部扩大切除术 近年来的研究结果 显示 肿块切除 不包括腋窝淋巴结清扫 全乳放 疗 指南 类推荐 与乳房切除术有相似的生 存率 愿行保乳手术的患者 如切缘阳性可再次扩 大切除 乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行 全乳切除 在全乳切除或肿瘤再次扩大切除时发现 有浸润性病变的患者 应按照浸润性癌的原则进行 处理 包括淋巴结分期 阴性切缘的定义目前 仍存在争议 目前 专家共识认为 切缘 中华肿瘤杂志 年 月第 卷第 期 是不够的 年 共识则认为 的阴性切缘定义 即肿瘤切缘墨汁染色阴性 同样 适用于 回顾性研究的结果表明 扩大切缘 不能进一步降低保乳手术结合术后放疗的 局部复发率 前哨淋巴结活检 对
15、于明确为 单纯 的患者 在未获得浸润性乳腺癌证据或 者未证实存在肿瘤转移时 不应当进行全腋窝淋巴 结清扫 然而 仍有一小部分初诊为单纯 的 患者术后诊断为浸润性癌 因此 单纯 的患 者如准备接受全乳切除术或进行保乳手术 为避免 手术 尤其是肿瘤位于乳腺外上象限或腋尾部时 对前哨淋巴结活检成功率可能带来的影响 可考虑 在手术当时进行前哨淋巴结活检 鉴于国内部 分医院尚不能做连续切片的实际情况 前哨淋巴结 活检尤为必须 对于准备接受全乳切除的患者这一 点则更为重要 放疗 保乳手术后行全乳放疗可以降低 约 的同侧复发风险 对临床医师评估为低复 发风险的患者 可仅行保乳手术而不接受放疗 指南 类推荐
16、目前仅有回顾性研究 支持这一观点 而且研究的长期随访结果显 示 按危险度分组可能仅筛选出部分复发时间点延 迟的患者 而非低复发风险患者 即便是部分中 危或低危的患者 放疗后的局部复发率也明显低于 未放疗的患者 二 系统性治疗 化疗 目前未见关于 患者进行化疗的 大规模临床试验报道 因此化疗未证明对于 患者的临床管理有明确作用 内分泌治疗 调节剂 下列情形可以 考虑他莫昔芬 年治疗以降低保乳手术后同侧乳腺 癌的发病风险 接受保乳手术 肿块切除术 加放 疗的患者 尤其是 阳性的 患者 阴性的 患者他莫昔芬治疗的效果不确定 仅接受 保乳手术的患者 对于接受全乳切除术的 患者 术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低 对侧乳腺癌风险 芳香化酶抑制剂 绝经后 患者术后 包括保乳手术及全乳切除术 需考 虑通过芳香化酶抑制剂预防治疗以降低肿瘤残留或 对侧乳腺癌的风险 具体用药同 初诊治疗中 的药物预防性治疗 靶向治疗 对于人表皮生长因子受体 阳性的 患者 目前各指南均未推荐辅助抗 靶向治疗 等 开展的 期临床试验预计入组 例接受乳房肿块 切除术和放疗的 阳性 患者 随机进入 放疗 曲妥珠单抗治疗组或者
