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1、重症超声重症超声 让让ICU更上一层楼更上一层楼 北京协和医院重症医学科北京协和医院重症医学科 王小亭王小亭 重症病人的循环异常 心功能问题心功能问题 4 27 11 42 容量问题容量问题 TEE在在ICU的发现的发现 重症超声 循环评估优势 容量状态的评估优势容量状态的评估优势 容量反应性的优势容量反应性的优势 系统心功能评估的优势 系统性 心功能与心肌功能 器官灌注 ECHO静态指标 低血容量 静态指标受限明显静态指标受限明显 自主呼吸小 于9mm 机械通气时 小于15mm ECHO静态指标与液体反应性 容量过负荷 扩 张 固 定 IVC呼吸变化 ECHO动态指标 动态指标 心律失常是可
2、以用的指标 IAP时的动态指标 其他 ECHO动态指标 2013 3 6 pumch 7 Intensive Care Med 2008 34 243 249 上腔静脉上腔静脉直径吸气塌陷率直径吸气塌陷率 下腔静脉下腔静脉直径吸气扩张率直径吸气扩张率 主动脉血流呼吸变化主动脉血流呼吸变化率率 动态手段衍生echo动态指标 超声导向动态手段衍生的动态指标 超声导向动态手段衍生的动态指标 PLRT Fluid challenge 其他 最经济快速安全的 Fluid challenge 最少的液体 最佳的结果 Passive leg raising FLUID CHALLENGE 超声引导超声引导
3、的容量负的容量负 荷试验荷试验 ECHO指导的容量负荷试验 The Mini fluid Challenge Study 重症超声循环评估基本功 重症病人心功能异常重症病人心功能异常 左心功能异常类型左心功能异常类型 弥漫的心功能抑制 节段异常 ACS 应激性心肌病 心功能增强 右心 正常正常 应激节段与心功能增强 应激节段 心功能增强心功能增强 重症病人之器官灌注 重症超声与AKI 器官水平是突破 器官水平是突破 微血管状态 微循环状态 Image perfusion 1 The traditional one using Doppler 2 More recent using microb
4、ubble contrast agents 重症肾脏超声 重症肾脏超声 微血管水平 彩色多谱勒血流成像彩色多谱勒血流成像 CDFI Gao et al J Ultrasound Med 2011 30 169 175 目目 测测 CFA CCD彩色多谱勒速度能量图 EYE BALLI NG 重症肾脏超声 微血管水平 彩色多谱勒血流成像彩色多谱勒血流成像 CDFI RRI renal resistive index RPI Gao et al J Ultrasound Med 2011 30 169 175 CFA CCD彩色多谱勒速度能量图 半定量评分 4级法级法 简单实用 0级 未检测到肾脏
5、血管 1级 肾门可见少许血管 2级 可见肾门及大部分肾实 质内的叶间动脉 3级 可见肾血管至弓状动脉 水平 IAP与肾灌注 RI 0 73 RI 0 56 IAP20 IAP9 Septic AKI RI 0 56 NORMAL 3分 RI 0 78 Septic AKI 1 2分 肾超声造影 EYEBALLING 定量定量 重症病人的呼吸困难重症病人的呼吸困难 重症病人的特点 呼吸循环受累重症病人的特点 呼吸循环受累 共同表现即呼吸困难共同表现即呼吸困难 低氧血症低氧血症 呼吸困难是重症病人独立危险因素呼吸困难是重症病人独立危险因素 急性血流动力学性肺水肿急性血流动力学性肺水肿 ARDS 肺
6、部感染肺部感染 22 APE COPD AE 重症哮喘重症哮喘 气胸气胸 快速诊断快速诊断 正确及时救治正确及时救治 黄金黄金2小时小时 1 3错误诊断 治疗错误诊断 治疗 1 超声间质综合征超声间质综合征 2 肺实变的鉴别肺实变的鉴别 3 使使ARDS诊断诊断更到位诊断诊断更到位 4 使呼吸困难的鉴别诊断更快速使呼吸困难的鉴别诊断更快速 5 实时动态的肺复张与右心保护实时动态的肺复张与右心保护 重症超声重症超声 呼吸困难评估优势呼吸困难评估优势 ARDS CT 正常肺正常肺 毛玻璃毛玻璃 实变实变 心源性心源性 肺水肿肺水肿 肺部超声机制与征象 25 A B C 气气 水水 气气 水水 P
7、P 气胸早发现 A LINE Lung point B线与肺泡间质综合征 ADHF 27 Advanced pulmonary edema white lung Multiple B lines Normal B lines B3 B7 LUS 与肺实变与肺实变 C Consolidation Index 28 组织样征组织样征 支气管气象支气管气象 碎片征碎片征 ARDS的病变 CT与LUS 正常肺正常肺 毛玻璃毛玻璃 实变实变 鉴别诊断 鉴别诊断 LUS与与ALI ARDS 30 常常 见见 病病 变变 超声征象提示ARDS的诊断 非匀齐的非匀齐的B线分布线分布 胸膜线异常征象胸膜线异常征
8、象 前壁的胸膜下实变前壁的胸膜下实变 肺滑动征减弱或消失 存在正常的肺实质 诊断是临床诊断不是影像诊断 诊断是临床诊断不是影像诊断 超声优势 Real time 潮式肺复张 动态支气管气像 复张前静态评估 动态支气管气象动态支气管气象 潮式肺复张潮式肺复张 LUS监测肺复张 PEEP 0 PC16 PEEP 18 PC 16 Pa O2 67 Pa O2 267 LUS监测肺复张 PEEP 22 PC 16 PEEP 24 PC 16 Pa O2 371 Pa O2 367过复张 过复张 超声优势 ARDS与ACP 25 incidence of ACP SEMI Sedingger ECMO Take home messeges 重症超声使重症超声使ICU 更上一层楼 更上一层楼
