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1、医疗保险 移动互联网与慢病管理 顾雪非 2015 6 9 北京 主要内容 传统医疗保险的困境 医疗保险与慢病管理 移动互联网 慢病管理 慢病管理 移动互联网 医疗保险的融合 3 基本医疗保障制度基本医疗保障制度 3 险 1 助 农村 城市 职工 居民 职工医保职工医保 城乡医疗救助城乡医疗救助 城镇居民医保城镇居民医保 商业医保商业医保 农民 新农合新农合 2003 2013年基本医保经费和医院费用 亿元 4 数据来源 国家卫生计生委卫生发展研究中心 中国卫生总费用研究报告 0 5000 10000 15000 20000 基本医保经费 医院费用 2003 2013年医保筹资 医院收入 5 0
2、 00 10 00 20 00 30 00 40 00 50 00 60 00 世界卫生组织世界卫生组织全民健康全民健康覆盖覆盖的三个维度的三个维度 6 离全民健康覆盖有多远 7 覆盖人群 95 100 保障范围 医疗为主 健康促进 疾病预防 治疗 康复 缓解 保障水平 57 80 85 据2012年全国社会保障资金审计结果 1086 11万人重复参保 新农合基金支出构成 2013年 79 9 13 2 1 1 2 9 0 2 2 7 住院补偿 门诊补偿 住院正常分娩 特殊病种大额门诊 体检 其他 传统医疗保险的困境 人口老龄化进程加速 慢性病成为主要疾病负担 基金支出风险 医保 三角四方 关
3、系 10 需方需方 供方 保险机构 雇主 政府 保险费 付费付费 服务 个人付费 医疗保险支出风险 道德风险 骗保 滥用医疗 fraud abuse 患病风险 疾病的不加控制 管理 美国的应对策略 管理式医疗 Managed Care 疾病管理 Disease Management 奥巴马医改将 促进和加强预防保健性的公共医 疗 作为医改的核心内容之一 期望通过全面预 防保健降低或延缓医疗费用过快增长 管理式医疗 指医保机构 医疗机构 患者和其他利益相关方 之间形成的一系列用于控制医疗费用 提高医疗 服务质量的契约安排和管理手段 包括组建一体 化医疗服务网络 对医疗机构实行预期付费制度 依据最
4、佳临床路径的使用率审查以及对参保人 员的健康管理等 管理式医疗 调查显示 健康维护组织 HMO 平均保费下降幅度为 20 优先提供者组织 PPO 下降14 服务点计划 POS 下降8 8 进入新世纪 传统的 管理式医疗 手段显得后继乏力 原因有二 慢性病和肥胖问题日益严重 医保机构对医疗 机构的过度干预引起了医疗行业的强力反弹 于是 健康管理成为新的费用管控措施 复杂案例管理复杂案例管理 患者案例管理患者案例管理 慢病的疾病管理慢病的疾病管理 心血管疾病 中风 慢阻肺 心血管疾病 中风 慢阻肺 糖尿病 精神压力等糖尿病 精神压力等 常规的医疗服务需求管理常规的医疗服务需求管理 预防性健康管理预
5、防性健康管理 预防服务 健康改善 预防服务 健康改善 受保人群的教育等受保人群的教育等 重病人重病人 高服务高服务 利用人群利用人群 慢性病慢性病 一般疾病一般疾病 健康人群健康人群 个人在健康及疾病的过程中移动个人在健康及疾病的过程中移动 慢病防控与健康管理 慢病干预策略构架慢病干预策略构架 面 向 三 个 人 群 面 向 三 个 人 群 关 注 三 个 环 节 关 注 三 个 环 节 运 用 三 种 手 段 运 用 三 种 手 段 一般人群一般人群 高危人群高危人群 患病人群患病人群 规范化管理规范化管理 早诊早治早诊早治 控制危险因素控制危险因素 健康促进健康促进 健康管理健康管理 疾病
6、管理疾病管理 英国的商业健康保险 与NHS是互补关系 近年来 英国不断上涨的医疗费用使健康险公司意识到健 康管理的重要性 通过健康知识宣传 疾病预防 慢性病管理等方式以达到 阻止病情恶化 控制医疗费用 降低赔付率的目的 许多健康保险公司将保险保障 健康管理服务 医疗服务 及其供应商等资源整合在同一平台下 并通过深化与NHS 的合作或自办医疗机构等方式 增强了风险控制能力 医保理念亟需转变 医疗保险向健康保障转变 分散风险 改善健康 健康的责任从以医生为主体向医患互动转变 以病症治疗为主向病症与病因并举转变 对于慢病防控而言 我国医保制度存在以下不足 医保资金支付的主要是医院服务 而非疾病防控
7、缺乏合理的付费机制 以支持慢病防控体系 公 共卫生机构 基层医疗机构 医院 高效协作 作为付费方的医保 没有利用经济杠杆激励 医患双方积极参与慢病管理 社会保障社会保障 体系体系 医药卫生医药卫生 体系体系 医 疗 保 障 医 疗 保 障 医疗保障制度的定位 经济属性 VS 健康属性 医疗保险与健康管理的关系 通过预知风险因素 降低慢性病发病率及其并发 症 减少道德风险 从而节省医疗费用 利用风险调整技术 改善医保制度公平性 John Smith 6 85 RRS 0 50 50 岁岁 男性男性 0 72 HCC52 药物 酒精依赖药物 酒精依赖 DxG 52 01 ICD 9 303 0 0
8、0 HCC91 高血压高血压 DxG 91 01 ICD 9 401 1 2 89 HCC15 糖尿病糖尿病 DxG 15 02 ICD 9 250 41 1 64 HCC80 心肌梗心肌梗 DxG 80 01 ICD 9 402 01 0 60 Interaction 糖尿病及心肌梗并发糖尿病及心肌梗并发 6 85 相对风险分数相对风险分数 相关政策 保监会关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗 保障体系建设的意见 保监发 2009 71号 探索健康管理服务模式 鼓励探索健康保险与健康管理相 结合的综合保障服务模式 逐步实现健康维护 诊疗活动 的事前 事中和事后全程管理 积极推行健康教
9、育 健康 咨询 慢性病管理等服务 提高民众健康意识 改变生活 方式 预防疾病发生发展 相关政策 国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见 国发 2014 29号 鼓励保险公司大力开发各类医疗 疾病保险和失能收入损失保险等商 业健康保险产品 并与基本医疗保险相衔接 发展商业性长期护理保 险 提供与商业健康保险产品想结合的疾病预防 健康维护 慢性病 管理等健康管理服务 支出保险机构参与健康如物业产业链整合 探 索运用股权投资 战略合作等方式 设立医疗机构和参与公立医院改 制 相关政策 国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见 国办发 2014 50号 鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务
10、相关的健康保 险产品 加强健康风险评估和干预 提供疾病预防 健康 体检 健康咨询 健康维护 慢性病管理 养生保健等服 务 降低健康风险 减少疾病损失 几个关键问题 谁为慢病管理付费 慢病防控体系的协同性 必须改变对医疗机构 医生的补偿机制 按项目付费 转变为按服务结果付费 支付方式改革演进策略支付方式改革演进策略 简单单病种付费简单单病种付费 按DRGs付费 第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段 第五阶段 按服务 项目付费 按床日付费 总额预付总额预付 按人头付费 按服务 项目付费 按服务项目打包付费 项目规范 按服务项目打包付费 项目规范 推行不同形式的打包收费 推行不同形式的打包收费 复
11、杂单病种付费复杂单病种付费 引入病例组合 的按床日付费 住院住院 按绩效付费按绩效付费 门诊门诊 社会医疗保险购买慢病管理服务 上海 天津 珠海等地已经开始实践 互联网 慢病管理 经典案例 Welldoc 美国的Welldoc 基于手机APP和云端大数据收集的糖尿病 管理平台顺利通过了FDA审评 这也是首个获FDA批准的 可帮助医生优化开具处方的手机应用 保险公司每年为糖尿病诊疗支付巨额费用 他们期待这款 APP能减少患者看医生的次数 通过有效控制血糖 减少 并发症来控制医疗总费用 而在2014年 许多美国500强 的企业也将 Bluestar 纳入他们员工的健康保险范畴 Welldoc的临床
12、试验 WellDoc在创立的第二年 2006 进行了第一个临床试 验 试验的样本量不大 只有30例2型糖尿病患者 但试 验组患者的糖化血红蛋白 hemoglobin A1c 水平在3个月内 的平均降幅达到了2 03 显著高于对照组的0 68 DiabetesManager管理糖尿病的可行性也由此第一次得到了 验证 Welldoc的临床试验 WellDoc随后在第二个临床试验中将样本量扩大到了163例 2型糖尿病患者 试验期也延长到了12个月 但给患者提 供的仍然是用户界面并不华丽的功能手机 feature phone 这个试验的结果进一步验证了DiabetesManager管理糖尿病 的有效性
13、 受最大干预 maximal treatment 的患者和仅受 常规治疗 usual care 的患者的糖化血红蛋白水平的平均降 幅分别为1 9 和0 7 呈显著差异 Welldoc的临床试验 WellDoc最后在示范项目中向未来的支付方展示了使用 DiabetesManager所能带来的经济效益 16例 2型糖尿病患 者在使用DiabetesManager之后的12个月内 住院和看急诊 的次数相较于之前减少了58 其他模式 美国教练式管理应用美国教练式管理应用VidaVida 可以归为现在美国时兴的教练式慢病管理 应用 它根据用户的不同需求在线为他们配备一名健康管理教练或所 谓的导师 也可以
14、是一个团队 提供24 7小时的全天候健康护理服 务 人机结合的教练式慢病管理平台人机结合的教练式慢病管理平台Twine Twine HealthHealth Twine Health是一个云 医疗平台 旨在把慢性病的部分管理工作转交到患者手中 通过健康 教练模式 患者和医生可以共同制定治疗计划 医生和患者可通过一 个同步应用共同制定治疗方案 监督治疗和康复过程 以达到治疗目 标 中国的互联网慢病管理 医生端 医院端 用户端导入用户 通过 卖产品交叉补贴 O2O模式 向用户收取服务费 移动互联网 慢病管理 需要回答的问题 中国的适宜模式是什么 需要实证研究 这些模式的成本 效果 效益 如何 谁来
15、付费 个人 医保 医疗机构 保险公司 互联网 分享运动数据和体验 享受个性化的保险服务 通过咕咚网的数据接口获取参与用户的运动数据 泰康在线 咕咚运动 对接大都会人寿的 出行保 和 运动意外险 用户可以凭运动获得积分来换取相应的保险产品 大都会人寿 乐动力 向潜在或老投保用户微信健康咨询服务 春雨搭建后续险企付费空中医院和购药部分 中英人寿 春雨医生 包括问疾病 看名医 逛社区 收资讯以及测健康 根据用户健康状况 制定个性化健康管理方案 儿童智能温度计产品 平安保险APP 硬件 24小时电话医生健康咨询 全场可用90元购药额度 支付宝钱包在线理赔服务 特定人群保险 就诊用药 在线理赔模式 阳光保险 天猫医药 医保 移动互联网 慢病管理 三者融合是大势所趋 仅有商业健康保险参与是不够的 社会医 疗保险也应积极探索 需要发挥慢病防控体系的协同性 谢谢 谢谢 请批评指正 请批评指正
