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1、社区医师心电图快速识别技术社区医师心电图快速识别技术 阜阜外心血管病医院社区医院外心血管病医院社区医院 北京四季青医院北京四季青医院 内容内容 全科医师要求掌握心电图技术 快速识别正常和异常心电图 快速识别重症患者心电图 快速识别猝死预警心电图 一 全科医师要求掌握心电图技术一 全科医师要求掌握心电图技术 全科医师规范化全科医师规范化培训大纲要求培训大纲要求 心血管系统疾病心血管系统疾病基本技能训练基本技能训练 掌握 掌握 循环系统的体格检查 血压的测量 高血压病及其合并症的早期识别 连续性随访管 理 高血压的合理用药 心绞痛心绞痛 心肌梗死 心功能不全的应急 心肌梗死 心功能不全的应急处理
2、处理 正正确认读常见典型异常心电图 确认读常见典型异常心电图 熟悉 熟悉 心脏X线特点 超声心动图结果解读 心脏心脏起博器安装的适应症及社区指导原则起博器安装的适应症及社区指导原则 了解 了解 动态心电图动态心电图 动态血压监测的适应症及其检查适应症及其检查结结 果果的临 床意义 心电图技术是全科医师心电图技术是全科医师必备必备 的的临床基本临床基本技能技能 为进一步推广并普及提高临床医师心电图识别能力 由卫生部科教司 中国医师协会心血管内科医师分 会主办 从2008年开始 每年举办国际 中国区 国际 中国区 心电图识别技术培训项目心电图识别技术培训项目暨卫生部适宜技术进社区 基层医师心电图培
3、训项目基层医师心电图培训项目 掌握心电图检查技术掌握心电图检查技术成为成为全科全科医师医师决策和处理心脏决策和处理心脏 病病最重要的临床基本技能最重要的临床基本技能 快速识别正常和异常心电图 心电图快速分析原则心电图快速分析原则 牢记牢记心电图阅读流程心电图阅读流程 仔细测量心电图各波段 心电图机有自动测量功能 掌握掌握正常心电图的正常心电图的特征特征 熟悉常见药物与电解质对心电图的影响 密切结合病史 体检和化验等临床资料看心电图密切结合病史 体检和化验等临床资料看心电图 心电图阅读分析流程心电图阅读分析流程 遵循五个步骤阅读心电图 4 1 看节律 看波形 包括ST段 看导联 看电轴 看临床资
4、料 节律提示节律提示 窦性心律 异位心律 房性 交界性和室性 和起搏心律 窦性心律分为心动过速心动过速和心动过缓心动过缓 异位心律分为快速型和缓慢型 有无传导阻滞 有无停博等 起搏心律看起搏部位起搏部位 起搏模式起搏模式 起搏频率起搏频率和起搏器功能状态起搏器功能状态 起搏功能 感知功能等 窦窦性性P波 波 窦性P波在I II导联直立 aVR导联倒置 肢体导联P波形态基本一致 不符合窦性P波的节律为异位心律异位心律 快速型和缓慢型 有起搏信号的节律为起搏心律起搏心律 推测起搏模式起搏模式和下下 限频率限频率 分析感知功能和起搏功能 波形提示波形提示 心房 P波 和心室肥大 QRS波 病理性Q波
5、 ST段抬高与压低 T波的振幅与极向 特殊征象 如cabrera征 chapman征 brugada波 epsilon波 异常J波等 ST段改变类型段改变类型 ST段抬高 ST段段压低压低 下斜型 水平型 上斜型 导联提示导联提示 心脏病变发生心电图改变时多数有相应一组导联的 分布特征 心电图改变呈导联节段性分布 I aVL v5 v6 前降支 II III aVF 左旋支或右冠脉 V1 V2 V3 V4 前降支 V1 aVR 心电图改变呈导联心电图改变呈导联节段性节段性分布分布 可以快 可以快 速定位心肌梗死部位速定位心肌梗死部位 MI部位部位 相应导联相应导联ST段抬高段抬高 对应导联对应
6、导联ST段压低段压低 前壁前壁 V3 V4 V7 V8 V9 前间壁前间壁 V1 V2 V3 V4 V7 V8 V9 前侧壁前侧壁 I avL V3 V4 V5 V6 II III aVF V7 V8 V9 下壁下壁 II III aVF I avL 侧壁侧壁 I avL V5 V6 II III aVF 间隔间隔 V1 V2 V7 V8 V9 后壁后壁 V7 V8 V9 V1 V2 V3 右室右室 V3R V6R I avL 电轴提示电轴提示 主要指QRS电轴 有正常正常 左偏左偏 右偏右偏和极度右偏极度右偏三种 电轴电轴 角度角度 临床意义临床意义 正常正常 30 90 见于大多数正常心电
7、图 左偏左偏 30 90 见于左束支阻滞 左前束支阻滞左前束支阻滞或前壁心 肌梗死时病理性Q波出现 右室心尖部起搏 等心电图 右偏右偏 90 180 见于右束支阻滞 左后束支阻滞左后束支阻滞 高侧壁 心肌梗死时病理性Q波出现 或者右心室容 量负荷过高等心电图 极度右偏极度右偏 无人区电轴 无人区电轴 180 90 见于室性心动过速的心电图 向右为顺钟向转位 向左为逆钟向转位 目测目测法判断电轴法判断电轴 对于对于I导联导联QRS波主波方向而言波主波方向而言 上尖对 左偏 下尖对 右偏 均向上 正常 均向下 相反 临床资料临床资料 非常重要非常重要 看心电图必须结合临床资料看心电图必须结合临床资
8、料 相同或相似的心电图 不同的临床资料可以 有不同的诊断 反之 亦然 肥厚性心肌病与部分心绞痛的心电图相同 但 治疗方法不同 甚至相反 有相同或相似心绞痛患者的心电图不相同 但 治疗方法可以相似 孙思邈 581 682 上图 反复胸闷3年 HCD 持续性胸痛2小时 NSTMI 下图 反复胸闷3年 室壁室壁 瘤形成瘤形成 持续性胸痛2小时 STMI Brugada 综合征样心电图 急性前壁心肌梗死 高钾血症心电图 高钾血症心电图 下壁心肌梗死 认识标准认识标准12导联组成导联组成 推算导联推算导联4个个 检测导联检测导联8个个 2 2 2 I IIaVF II IaVL III aVR IIII
9、II 认识正常心电图波形及心电图纸认识正常心电图波形及心电图纸 当心率规整时当心率规整时 心率由RR间距计 算得出 心率 60 RR 当心率快而不规整时当心率快而不规整时 可以数15个 大格的QRS个数乘以20计算心率 认识正常传导系统组成认识正常传导系统组成 窦房结 房间束 房室交界区 希氏束 左右束支 蒲氏纤维 认识正常心电图波形认识正常心电图波形 7波2段2间期 实际上4波 P QRS T U 2段2间期 牢记牢记3波波 P QRS T 2段段 PR ST 2间期间期 PR QTc 名称名称 描述描述 正常参考值正常参考值 P波波 窦性P波在I II导联直立 aVR导联倒置 振幅 肢导联
10、 0 25mV 胸导联 0 20mV 时限 0 11s PR间期间期 等电位线参考点 成人0 12 0 20s QRS波群波群 以R波为主的QRS波群主波向 上 aVR除外 V1 V5导联R 波逐渐升高 R波振幅 肢导联 0 20mV 胸导 联 0 25mV 时限0 06 0 11s 部分导联可出现q波 V1导联 正常时不能出现q波 但可以是 QS型 Q波振幅 深度 同导联中R波的 1 4 时限 0 04s ST段段 等电位线 抬高 肢导联 0 1mV 胸导联 0 3mV 压低 0 05mV T波波 V1 aVR导联倒置 I II及 V2 V6导联直立 aVL III及aVF 导联可直立 双向
11、或倒置 T波振幅不应低于同导联R波振幅 的1 10 胸导联有时可高达1 2 1 5mV QT间期间期 QT间期心率快慢密切相关 采 用校值 QTc 缩短1 的两个相邻导联T波倒置 0 1 mV 有动态变化有动态变化 临床实例 胸痛6小时 广泛导联ST段压低 0 5mv aVR导联ST段抬高 肌钙蛋白和心肌酶升高 冠脉造影提示左主干病变 30 2012 7 17 31 快速多变的 ST 段改变 广泛导联的ST段改变 抬高或压低 aVR导联ST段抬高 V1导联 合并LBBB RBBB 前壁AMI出现房室阻滞 出现恶性心律失常 提示病变严重的提示病变严重的心电图表现心电图表现 心电图判断重症心电图判
12、断重症AMI病例分享病例分享 某男 56岁 胸痛1小时 心电图V1 3ST段抬高 9 45am 心电图判断重症心电图判断重症AMI病例分享病例分享 9 58am 入院入院1小时 已药物干预治疗 胸痛不缓解 血压偏低 小时 已药物干预治疗 胸痛不缓解 血压偏低 V1 4ST段抬高段抬高 心电图判断重症心电图判断重症AMI病例分享病例分享 10 52am 入院2小时 胸痛减轻 经治疗无Q波形成 但ST段持续抬高 未回落 建议转院 心电图判断重症心电图判断重症AMI病例分享病例分享 心电监护发现QRS波出现形态变化及房性早博 心电图判断重症心电图判断重症AMI病例分享病例分享 11 58am V1导
13、联出现QS型与qR型交替 出现间歇性右束支阻滞出现间歇性右束支阻滞 ST段回落 冠脉造影提示前降支近端病变 血栓自溶 狭窄90 放置支架一个 2012 7 17 37 心肌缺血心肌缺血 心梗心电图快速识别注意事项心梗心电图快速识别注意事项 首先判断ST段改变 是否抬高 ST段改变对诊断 治疗 判断预后有重要价值 当胸痛发作时要做心电图 并与前心电图对比 无胸痛发作时 每小时要做心电图 与前心电图对比 心电图异常有节段性和动态变化特点 怀疑心肌缺血 梗死 要做18导联心电图 尤其是下壁心肌缺血 梗死 重重症患者高危心律失常的心电图表现症患者高危心律失常的心电图表现 需要立即处理的心电图表现或心律
14、失常需要立即处理的心电图表现或心律失常 影响血流动力学影响血流动力学 快速型心律失常快速型心律失常 心率大于140 160bpm 室上速 持续室速 快速房颤或房扑 尖端扭转型室速Tdp 室颤等 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 心率小于40 45bpm 窦性停博 严重心动过 缓 三度房室阻滞 室性自博心律 有猝死预警的心电图或心律失常有猝死预警的心电图或心律失常 暂时不影响血流动力学暂时不影响血流动力学 T波或ST T电交替 Brugada 波 缺血性J波 R on T室性早搏 非持续性室速 长QT间期综合征 慢快综合征 病态窦房结综合征 快速房颤 双束支阻滞 右束支 左后分支 上上图图 宽宽QR
15、S 心动过速 心动过速 下图下图 WPW 男 24岁 大量 饮酒后胸闷30分 钟 血压 110 70mmHg 推胺碘酮300mg 后转复窦律 心 电图提示预激综 合征B型 宽宽QRS心动过速鉴别方法心动过速鉴别方法 T波或波或ST T电电交替 交替 TWA TWA对恶性室性心律失常事件和心原性猝死的预测敏感性为86 89 特异性可达75 84 TWA已经作为临床上是否需 要ICD治疗的重要评价指标之一 Alternating pattern of ST T from beat to beat Brugada 波 V1 V2导联导联J点抬高 点抬高 ST段抬高 段抬高 T波双向或倒置波双向或倒置
16、 缺血性缺血性J波波 尖端扭转型室速 尖端扭转型室速 TDP 多数与QT间 期延长有关 临床上多见医 源性Tdp 下 图 QT间期延长间期延长 短间期短间期 长长间期间期 短间期短间期 Tdp R ON T室性早室性早搏搏 上图17 15 下图17 17 某男 77岁 主动脉夹层动脉 瘤术后 持续房颤 反复心绞 痛 心功能不全 突发室颤死 亡 心电监护提示R on T室性 早搏引起室颤至少5分钟死亡 上图17 19 中图17 20 下图17 21 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 上图昏迷 血压测不到 室性自博心律30bpm 注射肾上腺素1mg 下图神志清楚 血压正常 af CRRR LPH 严重电解质失调和特殊药物中毒严重电解质失调和特殊药物中毒 不同血钾水平的不同血钾水平的ECG改变改变 低钾血症 高钾血症 严重高钾血症时心电图出现窦室阻滞严重高钾血症时心电图出现窦室阻滞 窦室传导窦室传导ECG表现表现 1 P波消失 2 QRS宽大畸形 3 T波高尖对称 4 ECG表现为QRS T序列 洋地黄洋地黄对心电图的影响对心电图的影响 STST段下垂型压低段下垂型压低 T T波呈低平或倒置
