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1、透析液体的微生物 监测与质量控制 卫 计 委 中 日 友 好 医 院 刘 学 军 透析用水 用于血液透析治疗满足微生物和化 学污染物要求的水 包括透析液的制备 透析 器复用 浓缩液制备和在线对流治疗的置换液 制备 透析浓缩液 包括含有各种离子的酸性浓缩液 和含有碳酸氢盐的浓缩液 两者混合并且被透 析用水稀释成特定浓度的透析液用于透析治 疗 透析液 包含离子 缓冲液和葡萄糖的水溶 液 用于透析过程中的溶质交换 超纯透析液 UPD 用于在透析中可能发生 对流的高纯度透析液 在线生成的置换液 在血液透析滤过和血液 滤过治疗中可以输入人体或进行血液回路 预冲的液体 什么是透析液体 血液透析原理 0 5
2、 l min 120 L 4h 透析液进 0 2 l min 48 L 4 h 血液 透析液出 滤出液 血液 48 L 透析液 120 L 4个小时 Addapted from J rg Vienken 2013 血液透析器 透析器超滤系数与分子量的关系 Urea 60 分子量 Da Crea 113 iP 96 100 500 5 000 10 000 20 000 50 000 100 000 小分子物质 中分子量物质 大小示意图 中 大分子量物质 2 MG 11 800 1 MG 33 000 Alb 68 000 血液透析清除物质的分子量 瘦素 16 000 5 15 60 低通量 中
3、通量 高通量 微生物与透析膜孔径 细 菌 细 菌 病 毒 病 毒 酵 母 酵 母 内 毒 素 内 毒 素 肽 聚 糖 肽 聚 糖 透析膜透析膜 最大孔径最大孔径 内毒素的种类 肽聚糖 肽聚糖 革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌的革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌的 构成分子 由糖组成 与氨基酸构成分子 由糖组成 与氨基酸 桥键交联 诱导细胞因桥键交联 诱导细胞因子子 Lipid A Lipid A 脂质脂质A A 内毒素中毒性最大的成分内毒素中毒性最大的成分 胞壁酰二肽胞壁酰二肽 构成细菌细胞壁的小分子 构成细菌细胞壁的小分子 ILIL 1 1 生成的有效刺激因子生成的有效刺激因子 外毒素 外毒素 由细菌产生
4、并释放到细菌外的毒由细菌产生并释放到细菌外的毒 素 其中具有人类已知的毒性最素 其中具有人类已知的毒性最 大的物质大的物质 其它 其它 仍待进一步研究仍待进一步研究 内毒素 内毒素 又称为脂多糖 又称为脂多糖 LPSLPS 致热性 致热性 热稳定分子 源于革兰氏阴性菌热稳定分子 源于革兰氏阴性菌 细胞外壁 复杂的脂肪和糖的复细胞外壁 复杂的脂肪和糖的复 合物合物 各种内毒素的分子量 分子量 Da 100 500 5 000 10 000 20 000 50 000 100 000 大小示意图 内毒素可以通过透析膜 5 15 60 脂质A相关LPS片段 2 000 4 000 胞壁酰二肽 400
5、 1 000 内毒素A片段 5 000 其他LPS片段 8 000 肽聚糖 1 000 20 000 其它外毒素 20 000 50 000 低通量 中通量 高通量 From Boccato C Evans D Lucena R Vienken J Water and Dialysis Fluids a quality management guide 2015 Endotoxins stimulate macrophages to produce three groups of powerful mediators proteins reactive oxygen species oxyge
6、n radicals and lipids 内毒素刺激巨噬细胞 产生三组功能强大的炎症介质 蛋白 活性氧片段 氧自由基 和脂类 Biological action of Endotoxins 内毒素生物活性 细胞因子 脂类 活性氧片段 氧自由基 前列腺素E2 血栓素A2 血小板活化因 子 肿瘤坏死因子 白介素 1 白介素 6 白介素 8 氧 过氧化氢 氮氧化物 炎性介质 合成扩大 炎性介质 合成抑制 炎性介质 水平低 炎性介质 产生过量 有益影响 轻微发热 免疫系统的全身刺激 杀灭微生物 有害影响 高热 休克 低血压 弥漫性凝血 慢性炎症过程 巨噬细胞 内毒素 短期影响 长期影响 热源反应 M
7、iles AM Friedman EA 1996 免疫缺陷 Descamps Latscha B Herbelin A 1993 B2 微球蛋白相关淀粉样变 Descamps Latscha B Herbelin A 1993 Berland Y et al 1995 对促红细胞生成素抵抗 Barany P et al 1997 动脉粥样硬化 Ridker PM et al 1997 Haverkate F et al 1997 分解代谢 Pereira BJG 1995 General architecture of endotoxins and lipid A from Gram nega
8、tive bacteria 透析液微生物污染的临床结果 肽聚糖肽聚糖 脂多糖脂多糖 Lipid A 脂质脂质A 外膜外膜 内膜内膜 内毒素由革兰阴性细菌产生 类脂质A 2000da 内毒素由革兰阴性细菌产生 脂多糖 脂低聚糖 From Boccato C Evans D Lucena R Vienken J Water and Dialysis Fluids a quality management guide 2015 内毒素由革兰阴性细菌产生 Released in low quantities during growth 在细菌生长过程中有少量释放 Released in high qu
9、antities when cellular lyses occur 在细胞溶解时会大量释放 细菌和内毒素是透析治疗应该重点关 注的微生物 它是影响透析质量的最 关键因素 From Boccato C Evans D Lucena R Vienken J Water and Dialysis Fluids a quality management guide 2015 ISO 23500 2014 ISO 11663 2014 ISO 13958 2014 ISO 13959 2014 ISO 26722 2014 与血液透析相关的国际标准 血液透析及相关治 疗用透析液质量 血液透析及相关治
10、疗用浓缩液 血液透析及相关治 疗用水 血液透析及相关治 疗用水处理设备 血液透析及相关治 疗用液体制备指南 在线生成的置换液 设备 检测指南 家庭和急诊透析 验证 对微生物的严格要求 From Boccato C Evans D Lucena R Vienken J Water and Dialysis Fluids a quality management guide 2015 ISO 23500 2014 ISO 11663 2014 ISO 13958 2014 ISO 13959 2014 ISO 26722 2014 与血液透析相关的国家标准 血液透析及相关治 疗用透析液质量 血液透
11、析及相关治 疗用浓缩液 血液透析及相关治 疗用水 血液透析及相关治 疗用水处理设备 血液透析及相关治 疗用液体制备指南 在线生成的置换液 设备 检测指南 家庭和急诊透析 验证 对微生物的严格要求 已经报批 YY 0598 2015 YY 0572 2015 YY 0791 1 2010 From Boccato C Evans D Lucena R Vienken J Water and Dialysis Fluids a quality management guide 2015 Online prepared substitution fluid shall be sterile and
12、non pyrogenic and may be produced online by a process of ultrafiltration with endotoxin retentive filters This online process shall be validated by the manufacturer to produce substitution fluid that is sterile and non pyrogenic ISO标准 微生物污染要求 透析用水 超纯透析液 标准透析液 在线生成的置换液 应该无菌 无热源 经过内毒素截留过滤器通过超滤方式生成 这种在
13、线的 过程应由制造商负责验证其生成的置换液无菌 无热源 透析液体的监测与质量控制 1 使用正确的微生物检测方法 2 对透析设备进行有效的消毒 3 透析设备上安装内毒素过滤器 4 透析液的正确使用 关于批准发布YY 0572 2015 血液透析及相关治 疗用水 等90项医疗器械行业标准的公告 2015年第8 号 YY 0572 2015 血液透析及相关治疗用水 等 90项医疗器械行业标准已经审定通过 现予以公布 国家食品药品监督管理总局 2015年3月2日 透析用水新标准 透析用水新标准 微生物要求 透析用水中的细菌总数应不超过100CFU mL 干预水平应建立 在系统微生物动力学知识之上 通常
14、 干预水平是最大允许水平 的50 透析用水中的内毒素含量应不超过0 25EU mL 必须建立干预 水平 通常 是最大允许水平的50 透析用水新标准 微生物检测 1 应在透析装置和供水回路的连接处收集试样 取样点应在供水回路的 末端或在混合室的入口处 2 试样应在收集后4h内进行检测 或立即冷藏 并在收集后24h内检测 应采用常规的微生物检测方法 倾注平板法 涂布平板法 薄膜过滤法 获得细菌总数 标准培养皿计数 薄膜过滤法是首选的检测方法 但 不接受接种环法 3 培养基宜选用胰化蛋白胨葡萄糖培养基 TGEA R2A营养琼脂培养 基 R2A 或其他确认能提供相同结果的培养基 不能使用血琼脂培养 基
15、和巧克力琼脂培养基 推荐使用17 23 的培养温度和168h 7d 的培养时间 确认能提供相同培养结果的其他培养时间和培养温度也适 用 没有方法可以给出微生物总数 供水回路的末端 透析装置与供水回路的连接处 采样点 混合室的入口处 透析用水新标准 取样点 供水回路的末端 20CFU 100mL 0 2CFU mL 透析装置与供水回路的连接处 260CFU 100mL 2 6CFU mL 透析用水新标准 取样点 薄膜过滤法 透析用水新标准 检测方法 薄膜过滤法 透析用水新标准 检测方法 薄膜过滤法 透析用水新标准 检测方法 透析用水新标准 培养方法 培养基 TGEA或R2A是合适水生细菌的寡培养
16、基 培养温度 17 23 C的低温很重要 过高的培养温度会抑 制微生物生长 培养时间 7 天的培养时间目的在于使生长缓慢的微生物 能够形成可视的菌落 透析液体的质量控制 1 对透析设备进行有效的消毒 2 透析设备上安装内毒素过滤器 3 透析液的正确使用 透析设备要有预防性消毒的理念 血液透析机使用后要清洗和消毒 反渗膜和反渗水输送系统定期消毒 B浓缩液和集中供液系统需频繁消毒 A浓缩液和集中供液系统不需要消毒 透析设备消毒 消毒频率决定系统的细菌含量 预防性消毒 对透析设备进行预防性消毒 目的是不给细 菌繁殖的机会 杜绝生物膜的产生 每天透析机消毒和高频率的水处理系统消毒 都属于预防性消毒 特别是热水消毒的水处理系 统 可以实现每天消毒 为预防细菌滋生和产生 生物膜提供了保证 预防性消毒 Planktonic freely suspended cells 浮游生物 自由悬浮的细胞 Biofilm sessile bacterial cells 生物膜 固着的细菌细胞 生物膜 1 CFU 2 表面表面 附着附着 3 繁殖繁殖 4 形成保护形成保护 性多糖粘膜性多糖粘膜 5 扩散扩散 易于
