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备案编号：高邮市异地就医登记备案表姓名性别险种1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保4.新农合人员类别1.异地安置退休人员登记类别1.新增2.变更2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区（市、州）县（区）温馨提示1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。本人（被委托人）签名填表日期经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：
