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1、尿路感染,华中科技大学同济医学院 协和医院肾内科,病因与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断治疗,一、概述,尿路感染(urinary tract infection、简称尿感)可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎)，临床上统称为尿路感染。,二、病因和发病机制,（一）病因 最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占尿感的70以上。,（二）发病机制,1、感染途径 上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管到达肾盂，再经肾盏、肾乳头侵犯肾小管-间质引起感染。血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾皮质，再沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾盏和肾盂，引起肾盂肾炎。淋巴道感染：直接
2、感染：,2、机体抗病能力,尿液可冲走绝大部分细菌； 男性前列腺液有杀菌作用； 尿路粘膜有杀菌能力 尿液 pH低，内含高浓度尿素及有机 酸，过于低张或高张,3、易感因素,尿路梗阻: 是最主要的易感因素膀胱输尿管反流肾发育不良机体抵抗力差其他：尿路器械的使用；尿道内或尿道口周围有炎症病灶,三、临床表现,1、急性肾盂肾炎,（一）全身表现：起病急，体温升高，头痛，全身酸痛，疲乏无力（二）泌尿系统症状：膀胱刺激症，腰痛，压痛，叩痛（三）尿液变化：血尿，脓尿,2、慢性肾盂肾炎,病程： 半年以上全身症状：不规则低热、全身乏力、食 欲 减 退泌尿系统症状：腰部酸痛、轻度尿频、尿急， 有时尿混浊，肾小管功能持续
3、性损害,慢性肾盂肾炎非典型症状,（一）无症状性细菌尿（二）继发性高血压（三）发作性血尿（四）长期低热 依靠多次尿细菌检查和尿细胞学检查，必要时行肾脏影象学检查。,慢性肾盂肾炎的易发因素,一、存在易感染因素二、肾盂肾盏粘膜及肾乳头瘢痕形成三、致病菌产生耐药性四、L型菌株,3、膀胱炎和尿道炎,主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，一般无明显的全身感染症状。,四、尿路感染的并发症,急性或慢性肾衰竭肾乳头坏死肾盂积水或积脓肾周围脓肿败血症,五、常用的实验室和其它检查,1、尿常规检查,尿蛋白微量： +-+ 尿沉渣镜检白细胞多显著增加、白细胞 管型（有助于肾盂肾炎的诊断） 尿红细胞可增加,2、尿细菌
4、学检查,（1）、 尿标本的收集（2）、尿细菌定量培养,尿细菌定量培养的临床意义为, l05ml有意义的细菌尿（常为尿感）104一105ml者为可疑阳性（需复查）103ml则可能是污染,细菌学检查的假阳性和假阴性,假阳性主要见于：,中段尿的收集不合标准 尿标本在室温放置过久 接种技术有错误,假阴性主要见于：,患者在近5天内用过抗菌药尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本,（3）尿涂片镜检细菌 1个/HP，即为有意义的细菌尿,（4）尿化学检查,尿感的筛选试验,5、尿白细胞排泄率,计算出1小时尿白细胞排泄率，白细胞30万/小时为阳性。,6、其他实验室检查,血常规： 中性粒细胞核
5、左移 肾功能：慢性肾盂肾炎可表现为夜 尿增加，尿比重低而且固定 X线和超声：,六、诊 断,尿感的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。,真性细菌尿的定义为：在排除假阳性的前提下， 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； 清洁中段尿定量培养 105ml，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌苗落均105ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。,七、尿感的定位诊断,上尿路感染的支持点：,膀胱冲洗后尿培养有细菌生长 尿中有白细胞管型 患者全身感染性症状较明显 免疫荧光检查尿中抗体包裹细菌阳性 尿2微球蛋白测定：升高,一、急性肾盂肾炎的诊断,全身中毒症状泌尿系统表现实验
6、室检查：真性细菌尿确诊应作定位检查,二、慢性肾盂肾炎的诊断,病史：半年或1年以上影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质疤痕，肾盂变形者肾功能不全,八、鉴别诊断,1、全身性感染疾病 2、慢性肾小球肾炎3、肾结核 4、尿道综合征,尿路感染与慢性肾小球肾炎的鉴别,尿路感染与肾结核的鉴别,尿路感染 肾结核尿路刺激征 经正规抗炎治疗减轻 非抗痨治疗无效尿沉渣涂片 G+、G-细菌 抗酸杆菌普通尿培养 （） （）晨尿结核菌培养 （） （） 血清结核菌抗体测定 （） （）复杂性尿感 虫蚀样破坏（干酪坏死）,尿道综合征,又称无菌性尿频排尿困难综合征，好发于青壮年女性，有尿路刺激症，无全身中毒症状，尿细菌培养阴性，尿常
7、规白细胞轻度增加。,九、治 疗,（一）治疗目的：消灭病原体，控制临床症状 状，去除诱发因素，防止复发（二）治疗依据：中段尿细菌培养+药敏 在未有药物敏感试验结果时。应选用对革兰阴性杆菌有效，尿中浓度高的抗菌药物 膀胱炎： 抗菌药物尿浓度高便可 肾盂肾炎：最好能用杀菌药,（三）根据尿路感染的部位和类型分别给予不同的治疗,1急性肾盂肾炎,（1）轻型急性肾盂肾炎 口服有效抗菌药物14天疗程。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药（2）严重的肾盂肾炎 发热超过38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌，宜采用肌肉或静脉注射抗菌药
8、物；一般两种抗菌药物联用；应尽快确定有无尿路梗阻；肾功能不全者，避免应用肾毒性抗菌药物。,（3） 临床常用的抗菌药物：1、青霉素类：青霉素，氧哌嗪青霉素，氨苄西林，阿莫西林2、氨基甙类3、喹诺酮类4、头孢菌素类：常用二、三代药物5、其他：甲硝唑、磺胺、呋喃等,（4）疗程,抗菌药用至症状消失，尿常规转阴，尿培养连续3次阴性后3-5天。一般疗程10-14天临床治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴，在停止抗菌药物后1周、2周、4周、6周追踪复查，细菌尿均为阴性，可认为临床治愈。,2、慢性肾盂肾炎,（一）一般治疗：寻找并去除导致发病的易感因素。尤其是解除尿流不畅，尿路梗阻，提高机体免疫功能。多饮水，勤排尿，增加营养。（二 ）抗菌药同急性肾盂肾炎；（三）常需联合用药；（四）疗程应延长：2-4周为一疗程。,3再发性尿路感染的处理,复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药6周内发生。长疗程抑菌疗法可作预防性治疗。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。,4急性膀胱炎, 初诊用药 单剂疗法 3天疗法 复发者提示复杂性尿路感染或肾盂肾炎,十、预防,多饮水、勤排尿经常注意阴部的清洁尽量避免使用尿路器械，定期更换和预防用药与性生活有关的反复发作的尿感，于性交后即排尿，并按常用量服一次抗菌药物作预防，能有较好效果。 去除易感因素,
