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1、第三篇 循环系统疾病,第一章 总论 循环系统包括心脏 血管和血液循环的神经体液调节装置.循环系统疾病包括:心脏和血管病,合称心血管病,第三篇 循环系统疾病,心力衰竭（Heart Failure）,刘超 （借鉴网络别人的）,心力衰竭的流行病学概况-1 （自愿）,国外研究资料中HF的患病率群人约为1.5%-2.0%，而65岁以上的人群患病率可高达10%。美国已有近500万HF患者，且每年新诊断约50万HF患者。 (2005;AHA) 1990-1999十年间，HF作为主要诊断从240万增加到360万。 2001年全美HF作为主要因素有5.3万人死亡。 2005年美国用于HF诊治的费用约279亿美圆
2、，药费约29亿美圆。,心力衰竭的流行病学概况-2 （自愿）,国内的研究资料 国人HF的患病率为0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率约400万。HF预后不良，据我国50家医院住院病例调查，CHF住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40。,心力衰竭的流行病学概况-3 （自愿）,国内的研究资料 病因调查显示，2000年，我国慢性心衰的病因第一是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称：冠心病)，占55.7%，第二是高血压，占13.9%，第三是风湿性心脏瓣膜病，占8.9%，与二十年前相比，当时风湿性心脏瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了显著的变化。,如何定义心力衰竭？,心力衰
3、竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现.,CHF的病因和发病机制,各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF）基本病因1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心
4、脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱,血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快过度劳累或情绪激动环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重或合并其他疾病,病理生理,一、代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代
5、偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAAS）激活 可引起心肌重塑,二、心力衰竭时各种体液因子的变化,1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin）,三、舒张功能不全,机制:主动舒张功能障碍,多为钙离子不能 及时被肌浆网回摄及泵出胞外. 心室肌顺应性减退及充盈障碍,主要 见于心室肥厚.,四、心肌
6、损害和心室重构（remodeling）,心衰发生发展的基本机制是心室重塑,重塑指由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的改变。 包括：心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化，结果心肌质量、容量增加，心脏球样变形。,左室重构和扩大导致射血分数下降和心衰,SV 100EF 60,SV 100EF 60,SV 100EF 40,SV 100EF 25,SV 100EF 25,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障
7、碍和坏死,心肌重塑,功能恶化疾病进展,血管紧张素儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,临床分型,机 制:收缩功能(心室泵血)衰竭 舒张功能(心室充盈)衰竭 解剖部位: 左心衰/右心竭 /全心衰 心排出量:低心排出量和高心排出量 发病情况:急性心力衰竭/慢性心力衰竭,第一节 慢性心力衰竭,慢性心力衰竭挑战新世纪,国际著名的心脏病学教授Braunwald预言，在新千年中心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战：充血性心力衰竭 （ Congestive Heart Failure , CHF）心房颤动 （Atrial Fibrill
8、ation , AF）,临床表现,1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害,左心功能不全,2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,右心功能不全,1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 劳力性呼吸困难:继发于左心衰的右心衰呼吸困难已存在,单纯性右心衰为分流性先心病或肺部疾病所致,也均有明显的呼吸困难.,2. 体征,颈静脉充盈/怒张/搏动增强 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周
9、围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,全心衰竭,是指左/右心力衰竭同时存在的心力衰竭,传统被称为充血性心力衰竭.症状:先有左心衰竭的症状,随后逐渐出现右心力衰竭的症状.体征:既有左心衰竭的体征,又有右心力衰竭的体征.,实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2血流动力学：PCWP12mmHg右心衰：周围静脉压升高15cm H2O,肺部感染合并肺淤血,诊断标准,慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（N
10、YHA） 客观评定：A、B、C、D期病因诊断,心功能的分级（一）（NYHA的分级方法）,NYHA分级的缺点,心功能和心衰症状之间没有密切关系为患者的主观症状，个体差异大随治疗变化大可由轻到重，或重到轻 只能反映当时的心功能状况，不能反映预后,对NYHA分级的理解,例1、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状,夜间不能平卧. NYHA分级 - UCG LVEF 临床表现,
11、心衰的分期(一) （自愿）,A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或 心力衰竭症状(严重高血压、冠心病、 有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、 风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状 (左心室肥厚或纤维化、左心室舒张 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病, 既往心 肌梗死),心衰的分期(二) （自愿）,C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有 心衰 症状D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家 中接受静脉支持治疗者,正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受 心衰治疗者),心衰分期的优点 （自愿）,充分考虑了心衰的危险因素
12、和器质性心脏病基础将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段分期与预后相关.治疗关口前移:强化危险因素治疗，预防和延缓CHF发生.,其它的心功能分级方法,Killip 分 级 仅用于急性心肌梗死Forrester分级,鉴别诊断,1急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,鉴别诊断,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴,2肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿,无基础心脏病体征 无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征,3心包积液、缩窄性心包炎,病史 心脏及周围血管体征 超声心动图确诊。,治 疗,治疗原则：病因治疗；调节心力衰竭的代偿机制，防止神经内 分泌系统的过度激活。治疗目的：提高运动耐量，改善生活质量；
13、阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重;降低死亡率。,治 疗,治疗方法：（一） 病因治疗： 去除或缓解基本病因 1、控制血压 2、改善冠心病心肌缺血 3、慢性心瓣膜病换瓣手术 4、先心病介入或手术治疗 ,解除诱因 1、控制感染 2、治疗心律失常 3、纠正贫血、甲亢、电解质紊乱 4、注意有无肺梗死,治 疗,（二）一般治疗休息 控制体力活动 症状限制性有氧运动控制钠盐摄入 注意低钠血症,治 疗,（三）药物治疗利尿剂 ACEI 血管紧张素II受体 （AT1）拮抗剂 受体阻滞剂 洋地黄类非洋地黄类正性肌力药 醛固酮受体拮抗剂,1.利尿剂 （自愿）,利尿剂 心力衰竭的基本治疗,特点,利尿剂在心衰治疗
14、中的地位 （自愿）,无降低死亡率的临床证据但是，利尿剂可以：迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础,利尿剂治疗的适应证 （自愿）,所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂NYHA级患者一般不需应用利尿剂利尿剂一般应和ACE抑制剂和阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的,1.利尿剂 （自愿）,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 原则：小剂量开始,逐渐加量,长期小剂量维持. 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症,
