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1、1第十四章 补益剂导学学习目的：掌握补益剂的治疗立法和其制方原理及运用要点。学习要点：补益剂的概念、适应证及应用注意事项；补益剂各类代表方的制方原理及使用。补益剂（Tonifying Formula）多以补益药为主组成，具有补养人体气、血、阴、阳等作用，主治各种虚证。补益剂属于八法中的“补法” 。虚证可由先天禀赋不足引起，但主要是因后天失调或疾病耗损所致。治疗应遵“虚则补之 ”（素问 三部九候论 ） ， “损者益之” 、 “劳者温之”（素问至真要大论 ） ， “因其衰而彰之” ， “形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”（素问 阴阳应象大论 ）等治则，使精、气、血、津液等耗伤逐渐恢复，从而维
2、持人体脏腑、经络的生理活动。虚证所涉及的范围虽然很广，但可归纳为气虚、血虚、阴虚、阳虚四种类型。由于人体气、血、阴、阳之间在生理上相互依存，在病理上相互影响，因而气血两虚与阴阳两虚的证候亦很常见。所以，补益剂相应地分为补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳并补六类。补益剂的遣药组方有一定的规律， （1）直接补益法。针对虚损性质及相关脏腑采用相应的补益药物，如气虚者补气，血虚者补血，阴虚者补阴，阳虚者补阳；“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”（ 难经十四难 ） 。 （2）间接补益法。通过气血、阴阳以及脏腑之间相生相依的关系而间
3、接地达到补虚目的。一是补气生血。根据气血相生理论，血虚者补血时，酌伍补气之品以助生化，甚至着重补气以生血，如“血虚者，补其气而血自生 ”（温病条辨 ） 。但气虚者补气时，宜配伍较少补血药，恐其阴柔滋腻碍胃。二是阴阳互求。根据阴阳互根互用理论，阳虚者补阳时，佐以补阴之品，以使阳有所附，并可藉阴药的滋润以制阳药之温燥；阴虚者补阴时，佐以补阳之品，以使阴有所化，并可藉阳药的温运以制阴药之凝滞。正如张介宾云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”（类2经 ） 。三是子虚补母。根据五行相生理论，采用“虚者补其母” 之法，如肺气虚者补脾，即“ 培土生
4、金” ；肝阴虚者补肾，即 “滋水涵木”等。四是补益先后天。肾为先天之本，五脏六腑阴阳之根；脾为后天之本，气血生化之源，因此，通过补脾或补肾以间接补养虚损之脏，但具体是补脾为主还是补肾为主，须因证而宜，若各执一端，则有失偏颇。此外，补益之法又有峻补、平补之分。对病势急迫，如暴脱之证，宜用峻补，急救危亡；对一般病势较缓，病程较长的虚弱证，则宜用平补。现代药理研究表明，补益剂具有调节免疫与内分泌功能，改善物质代谢，促进造血功能，保护胃肠黏膜，提高生殖机能、抗疲劳、抗衰老、抗肿瘤等多方面作用。现代临床被广泛用于呼吸、心血管、消化、神经、内分泌、泌尿、生殖等各系统多种慢性疾病，以及代谢性疾病与多种老年病
5、。其中最多用于慢性支气管炎、支气管哮喘、冠心病等疾病缓解期，以及免疫功能失调、慢性疲劳综合症、贫血、代谢性疾病、不孕不育症等；还常用于恶性肿瘤患者放化疗后不良反应、更年期综合症、功能性子宫出血、骨折延迟愈合等疾病。应用补益剂，首先应辨别证候的虚实真假。张介宾云：“至虚之病，反见盛势，大实之病，反有羸状”（景岳全书 ） 。真虚假实，误用攻伐，则虚者更虚；真实假虚，误用补益，则实者更实。其次，补益之剂多滋腻碍胃，对于脾胃素弱，虚不受补者，宜先调理脾胃，或在补益方中佐以健脾和胃理气之品，以助运化。其三，若正气虚损又兼湿阻、痰滞、热扰、食积等实邪者，应视邪实与正虚的主次缓急，酌情采取先攻后补，或先补后
6、攻，或攻补兼施等法，务使祛邪而不伤正，补虚而不碍邪。其四，补益剂入汤剂宜文火久煎，服药时间以空腹或饭前为佳，若急证则不受此限。第一节补 气补气剂（Qi-Tonifying Formula）适用于气虚证，症见倦怠乏力，少气懒言，语音低微，动则气促，面色萎白，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱等，常用补气药如人参、党参、黄芪、白术、炙甘草等为主以甘温益气。由于气虚易滞及补气之品易于壅滞，故常配伍少量行气药以补而不滞。此外，气虚证或伴随脾虚湿停，气虚下陷，气虚及血，表虚不固，肺虚痰滞，气逆不降等各种兼证。故本类方剂常配伍理气、渗湿、升阳举陷、补血养阴、疏风解表、化痰止咳等药。3代表方剂为四君子汤、参苓白术散
7、、补中益气汤、玉屏风散、生脉散、人参蛤蚧散等。四君子汤Sijunzi Tang（Four-Gentlemen Decoction）（太平惠民和剂局方 ） 【组成】 人参去芦 白术 茯苓去皮（各 9g） 甘草炙（6g）各等分【用法】 上为细末。每服二钱（15g） ，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时；入盐少许，白汤点亦得。 （现代用法：水煎服）【功效】 益气健脾。【主治】 脾胃气虚证。面色萎白，语声低微，四肢乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉虚弱。【制方原理】脾主运化，胃主受纳，五脏六腑四肢百骸皆赖其所化生之水谷精微以充养，故脾胃称后天之本，气血生化之源。脾胃气虚，受纳、运化失职，则食少便溏；气血生化不
8、足，脏腑组织器官失于濡养，尤以脾肺功能怯弱，而见面色萎白，语声低微，四肢乏力；舌淡，苔白，脉虚弱，均为脾胃气虚之象。 医方考云：“ 夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣”。 本证由脾胃气虚所致，故治宜补益中焦脾胃之气，以复其运化受纳之功。方中人参甘温，补益脾胃之气，为君药。白术甘温而兼苦燥之性，甘温补气，苦燥健脾，与人参相协，益气补脾之力益著，为臣药。茯苓甘淡，健脾渗湿，与白术相伍，前者补中健脾，守而不走，后者渗湿助运，走而不守，二者相辅相成，健脾助运之功益彰，为佐药。炙甘草甘温益气，合人参、白术可加强益气补中
9、之力，又能调和方中诸药，为佐使药。四药相合，共奏益气健脾之功。本方作用冲和平淡，犹如宽厚平和之君子，故有“四君子汤” 之名。本方与理中丸的药物组成中均有人参、白术、炙甘草三味，皆可益气补中，治疗脾虚之证。但四君子汤中三药与茯苓相伍，且人参为君药，故重在益气健脾，主治脾胃气虚证；理中丸用三药与干姜相配，并以干姜为君药，故重在温4中祛寒，适宜于中焦虚寒证。【临床应用】1.用方要点：本方是治疗脾胃气虚证的常用方，亦是补气的基本方。临床以面色萎白，食少神倦，四肢乏力，舌淡苔白，脉虚弱为使用依据。2.加减运用：胃气失和，恶心呕吐者，可加半夏、陈皮等，以增和胃降逆止呕之功；中虚运化无力，气机失畅，胸膈痞满
10、者，可加枳壳、陈皮等，以行气宽胸；气虚及阳，脏腑失于温煦，畏寒腹痛者，可加干姜、附子等，以温里助阳，散寒止痛。3.现代运用：本方临床主要用于治疗慢性胃炎、消化性溃疡、乙型肝炎、妊娠胎动不安、小儿感染后脾虚综合症等属脾胃气虚者。【附方】1. 异功散（小儿药证直诀 ）即四君子汤加陈皮锉，各等分（各 6g） 上为细末，每服二钱（6g） ，水一盏，加生姜五片、大枣二个，同煎至七分，食前温服，量多少与之。功效：益气健脾，行气化滞。主治：脾胃气虚兼气滞证。饮食减少，大便溏薄，胸脘痞闷不舒，或呕吐泄泻等。2.六君子汤（太平惠民和剂局方 ） 陈皮一钱（3g） 半夏一钱五分（4.5g） 茯苓一钱（3g ） 甘草
11、一钱（3g） 人参一钱（3g） 白术一钱五分（4.5g）上切细，作一服。加大枣二个，生姜三片，新汲水煎服。功用：益气健脾，燥湿化痰。主治：脾胃气虚兼痰湿证。面色萎白，语声低微，气短乏力，食少便溏，咳嗽痰多色白，恶心呕吐，胸脘痞闷，舌淡苔白腻，脉虚。3.香砂六君子汤（古今名医方论 ） 人参一钱（ 3g） 白术二钱（6g） 茯苓二钱（6g） 甘草七分（2g） 陈皮八分（ 2.5g） 半夏一钱（3g） 砂仁八分（2.5g） 木香七分（2g） 上加生姜二钱（6g） ，水煎服。功效：益气化痰，行气温中。主治：脾胃气虚，湿阻气滞证。呕吐痞闷，不思饮食，脘腹胀痛，消瘦倦怠，或气虚肿满。4.保元汤（博爱心鉴
12、） 人参一钱（3g） 黄芪三钱（9g） 甘草一钱（3g） 肉桂五至七分（1.52g） 水煎服。功效：益气温阳。主治：虚损劳怯，元气不足。倦怠乏力，少气畏寒，以及小儿痘疮，阳虚顶陷，不能发起灌浆者。5异功散、六君子汤、香砂六君子汤均由四君子汤加味而成。其中异功散加陈皮行气化滞，较之四君子汤更增行气和胃之功，适宜于脾胃气虚兼胸脘痞闷等气滞征象者；六君子汤在四君子汤基础上重用白术，再加半夏、陈皮以燥湿化痰和胃，适宜于脾胃气虚兼痰湿内阻、肺胃气逆之证；香砂六君子汤乃六君子汤加木香、砂仁而成，其中砂仁长于行气化湿，木香长于行气止痛，二药配入六君子汤中，则行气温中止痛，燥湿健脾和胃之功益著，故适宜于脾胃气
13、虚，寒湿气滞，脘腹胀痛之证。六君子汤与香砂六君子汤二方益气健脾，燥湿和胃之功相类，然六君子汤重用半夏、白术，故侧重于燥湿化痰，脾肺兼治；香砂六君子汤则重用白术、茯苓，侧重于健脾化湿，专于治脾。保元汤取四君子汤之人参、甘草，再加黄芪以助人参补气之力，配以少量肉桂温暖下元，鼓舞气血生长，是方纯补无泻，温补阳气之功较著，适用于虚损劳怯、元气不足诸证。【现代研究】1.实验研究：将小鼠随机分为正常组、模型组、四君子汤低、中、高剂量（12.5、25.0、37.5g/kg）组，用大黄煎液制备小鼠脾虚证模型，造模 10 天后开始给与四君子汤，13 天后进行各项指标的检测。结果：脾虚证小鼠体重增长缓慢，体温降低
14、、消化道内食糜平均滞留时间缩短、胃排空加快、胃泌素的量降低、胃动素的量升高，脾脏和胸腺指数降低；与模型组比较，3 种剂量的四君子汤对脾虚证小鼠以上各指标的变化均有明显的矫正作用，以高剂量效果最佳，差异有统计学意义。表明本方可以治疗脾虚证小鼠消化功能及免疫功能紊乱 1。上述研究在一定程度上揭示了四君子汤益气健脾的药效学基础2.临床报道：加味四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草、黄芪、防风）加西药盐酸西替利嗪片治疗脾气虚型常年性变应性鼻炎患者 30 例。10 天为 1 个疗程，连续 3 个疗程。临床疗效和改善血清 IL-4 及 IFN- 方面显著优于单纯西药组 2。参考文献：1 王珺,高云芳,姚洋.不
15、同剂量四君子汤对脾虚证小鼠消化和免疫功能的影响J. 中草药 ,2007,38(4):558-564.2 唐月英,宋凯 ,曾屹生,等. 加味四君子汤治疗脾气虚型常年性变应性鼻炎6的临床疗效研究J. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2008, 16(6):422-424.【歌诀】四君子汤中和义，参术茯苓甘草比；益以夏陈名六君，祛痰补益气虚饵；除却半夏名异功，或加香砂气滞使。参苓白术散Shenling Baizhu San （Ginseng, Poria and White Atractylodes Powder）（太平惠民和剂局方 ）【组成】 莲子肉去皮，一斤（500g） 薏苡仁一斤（500g）
16、缩砂仁一斤（500g） 桔梗炒令深黄色，一斤（ 500g） 白扁豆 姜汁浸，去皮，微炒，一斤半（750g） 白茯苓二斤（1kg） 人参去芦，二斤（1kg） 甘草炒，二斤（1kg） 白术二斤（1kg） 山药二斤（1kg）【用法】 上为细末。每服二钱（6g） ，枣汤调下。小儿量岁数加减（现代还用作水煎剂，用量按原方比例酌情增减） 。【功效】 益气健脾，渗湿止泻。【主治】 脾虚夹湿证。面色萎黄，四肢乏力，形体消瘦，胸脘痞闷，纳差食少，或吐或泻，或咳嗽痰多色白，舌淡苔白腻，脉虚缓。【制方原理】脾胃虚弱，气血乏源，则见面色萎黄，四肢乏力，形体消瘦，纳差食少；水液不化，凝聚成湿，阻于中焦，升降失调，清浊不分，则胃气上逆而为呕吐，湿浊下趋而为泄泻；湿聚成痰，上贮于肺，则咳嗽痰多色白；湿性重浊粘滞，阻遏气机，故胸闷不舒，脘痞失畅。舌淡苔白腻，脉虚缓等皆为脾虚夹湿之象。本证为脾胃气虚，纳
