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1、小儿腹泻 一、概 述 定义 婴幼儿腹泻或称腹泻病 是由多病原、多因素引起的以 大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征， 重者可引起水和电解质紊乱。 是婴幼儿 最常见疾病 之一 发病年龄以 6个月 2岁 多见， 1岁以内约占半数。 一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。 病因 （一）易感因素 胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性低，对食物质和量变化的耐受性差 对营养物质的需求较多，消化道负担较重 婴儿血液中免疫球蛋白、胃肠道 感染的防御能力差。 人工喂养的食物和食具易受感染，家畜乳中含有的抗肠道感染的成分在加热过程中破坏。 新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群，或因使用抗生素等导致肠道菌群失调，使
2、正常菌群作用丧失 (二 )、 感染因素 一 . 肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，尤以病毒和细菌多见 1. 病毒感染 寒冷季节的婴幼儿腹泻 80%由病毒感染引起 轮状病毒（最常见） 星状病毒 杯状病毒 肠道病毒 ( 科萨奇病毒 埃可病毒 肠道腺病毒） 2. 细菌感染 以致腹泻大肠埃希菌为主，包括致病性大肠埃希菌 （ 产毒性大肠埃希菌（ 侵染型大肠埃希菌（ 出血型大肠埃希菌（ 黏附 五大组。其次是空肠弯曲菌和耶尔森菌等。 3. 真菌感染 以白色念球菌多见，其次是曲菌和毛霉菌。 4. 寄生虫感染 常见的蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。 二 因发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱，
3、或肠道外感染的病原体（主要是病毒）同时感染肠道，故当患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、及皮肤感染时可伴有腹泻。 (三 )、非 感染因素 （ 1）食饵性因素 如喂养不定时、食物质和量不适宜（过早喂淀粉和脂肪食物）。给予高果糖或山梨醇的果汁（渗透性腹泻）。给予肠道刺激物或如调料或富含纤维素的食物。 （ 2）过敏因素 大豆（豆浆）或牛奶及某些成分过敏或不耐受。 （ 3）其他因素 双糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻 气候突然变冷、腹部受凉致肠蠕动增加，天气过热消化液分泌减少或口渴又吃奶过多 三、发病机制 导致腹泻的发生的机制包括：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质（
4、渗透性腹泻）、肠腔内电解质分泌过多（分泌性腹泻）、炎症所致的液体大量渗出（渗出性腹泻）及肠道运动功能异常（肠道功能异常性腹泻）等。但临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是多种机制共同作用的结果。 三、发病机制 一 大多数病原微生物通过污染的食物、水，或通过污染的手、玩具及日用品或带菌者传播进入消化道。当集体的防御功能下降、大量微生物侵袭并产生毒力时可引起腹泻 肠毒素性肠炎 侵袭性肠炎 二 主要由饮食不当引起。 病毒性肠炎 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 水样腹泻 双糖（乳糖）分解障碍 1分子乳糖 6分子乳酸 葡萄糖钠转运吸收障碍 糖、脂肪吸收减少 黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短
5、 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制 渗透压增加 病毒性肠炎 肠毒性肠炎 肠毒素 耐热肠毒素 耐热肠毒素 制小肠绒毛上皮细胞吸收 促进 肠液中 过结肠吸收限度 大量水样腹泻 产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 肠毒素性肠炎 侵袭性肠炎 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 腹泻 便中大量红、白细胞 严重中毒症状 侵袭性细菌 附着在肠粘膜侵袭和繁殖 水和电解质不能完全吸收 侵袭性肠炎 非感染性腹泻 肠蠕动增强 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱 肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染 短链有机酸 胺类 肠腔内渗透压增高 毒
6、素进入血循环 食物发酵腐败 食物质和量不当 消化功能障碍 食物消化吸收障碍积滞于上消化道 胃酸度下降 肝解毒功能不全 非感染性腹泻 四、临床表现 不同病因引起的腹泻具有不同临床过程。并称在两周以内的腹泻为急性腹泻；病程在 2周 程超过 2个月的腹泻为慢性腹泻 （一）急性腹泻 轻型腹泻： 多由饮食因素或肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠症状为主，表现为缺乏食欲，偶有溢奶或呕吐，大便次数增多，一般每天多在 10次以内，每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。一般无脱水机全身中毒症状，多在数日内痊愈 四、临床表现 （一）急性腹泻 重型腹泻： 多为肠
7、道内感染所致，起病常较急；也可由轻逐渐加重而致。除有较重的胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱及全全身中毒症状。 1）胃肠道症状： 腹泻频繁，每日大便从十余次到数十次；除了腹泻外，常伴有呕吐（严重者可吐咖啡样物）、腹胀、腹痛、食欲缺乏等。大便呈黄绿色或蛋花汤样、量多，含水分多，可有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。 2）水、电解质和酸碱平衡紊乱症状： 有脱水、代谢性酸中毒、低钾及低钙、低镁血症等。 3）全身中毒症状： 如发热、体温可达 40 ，烦躁不安或萎靡、嗜睡，进而意识模糊，甚至昏迷、休克等。 （二）几种常见类型肠炎的临床特点 发病季节： 秋冬季节多见，以秋季流行为主，又称秋季腹泻，经
8、粪 可通过气溶胶形式经呼吸道传播。 发病年龄： 6个月 2岁多见 症状： 潜伏期 1病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；多无明显中毒症状。 大便性状： “三多”量多、水多、次数多， 黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便， 无腥臭味 大便镜检： 偶有少量白细胞。 自然病程： 自然病程约 3 8天 （二）几种常见类型肠炎的临床特点 发病季节： 夏季多见 症状： 潜伏期 1症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，常伴呕吐，严重者可伴发热、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 。 大便性状： 水样或蛋花样，混有黏液 大便镜检： 无白细胞 自然病程： 病程约 3 7天 （二）几种常见类型肠炎的临床特点 发病
9、季节： 全年均可发病 症状： 潜伏期长短不一，起病急，高热甚至发生热惊厥，腹泻频繁，常伴有恶心、呕吐、腹痛和里急后重，全身中毒甚至休克 大便性状： 黏液状，带脓血，有腥臭味 大便镜检： 大量白细胞及数量不等的红细胞 （二）几种常见类型肠炎的临床特点 症状： 腹痛 大便性状： 呈黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味 大便镜检： 大量红细胞，一般无白细胞 （二）几种常见类型肠炎的临床特点 1） 金黄色葡萄球菌肠炎 发病： 使用大量抗生素后 症状： 发热、呕吐、腹泻，不同程度中毒症状，脱水和电解质紊乱，甚至发生休克 大便性状： 典型大便暗绿色，量多，带黏液，少数为血便 大便镜检： 大量脓细胞和成簇的
10、 G+球菌 粪便培养： 金黄色葡萄菌（ +），凝固酶阳性 抗生素相关性腹泻（ 指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。 除一些抗生素可降低碳水化合物的运转和乳糖酶水平外，多数研究者认为，抗生素的使用破坏肠道正常菌群，引起肠道菌群失调。肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致 杜绝滥用抗生素是预防 （二）几种常见类型肠炎的临床特点 2） 真菌性肠炎 发病： 使用大量抗生素后 致病菌： 多为白色念珠菌 症状： 腹泻，常伴鹅口疮 大便性状： 黄色稀便，泡沫泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块。 大便镜检： 可见真菌孢子和菌丝 （二）
11、几种常见类型肠炎的临床特点 3） 伪膜性小肠结肠炎 发病： 使用大量抗生素后 致病菌： 难辨索状芽孢杆菌 症状： 腹泻，轻者每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重者腹泻频繁，呈黄绿色水样便，可有毒素致肠黏膜坏死所形成的伪膜排出 大便性状： 黄绿色水样便 （三）迁延性和慢性腹泻 迁延性腹泻和慢性腹泻多于营养不良和急性期治疗不彻底有关，以人工喂养儿、营养不良儿多见。表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质不稳定，严重时可出现水，电解质紊乱。由于营养不良儿腹泻使易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者可互为因果，形成恶性循环，最终引起免疫功能低下，继发感染，导致多脏器功能异常。 （四）生理性腹泻
12、多见于 6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，表现为生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育，添加换乳期食物后，大便即逐渐转为正常。今年研究发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型。 五、辅助检查 （一）血常规 细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞增多；寄生虫感染和过敏性腹泻时嗜酸性粒细胞增多 （二）大便常规 肉眼检查大便的性状如外观、颜色、是否有粘液脓血等；大便镜检有无脂肪球、白细胞、红细胞等。 （三）病原学检查 细菌性肠炎大便培养可检出致病菌；真菌性肠炎，大便镜检可见真菌孢子和菌丝；病毒性肠炎可做病毒分离等检查。 （四）血液生化 血钠测定可了解脱水的性质；血
13、钾测定科了解有无低钾血症；碳酸氢盐测定可了解体内酸碱平衡失调的性质及程度。 七、治 疗 腹泻的治疗 原则为调整饮食，预防和纠正脱水；合理用药，控制感染，预防并发症的发生 强调继续进食根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整，以满足生理需要，补充疾病消耗，缩短腹泻后的康复时间。 2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 口服补液可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水，中、重度脱水伴周围循环衰竭者需静脉补液。重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，给予 5%碳酸氢钠纠正酸中毒；有低钾血症者遵循 “ 见尿补钾 ” 的原则，可口服或静脉补充，但静脉补钾浓度不超过 且不可推注。 （ 1）控制感染 病毒性肠炎使用饮食疗法和支持疗法，不使用抗生素；其他肠炎应对因选药。 （ 2）肠道微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌侵袭，控制腹泻，常用双歧杆菌、嗜酸杆菌等制剂。 （ 3）肠黏膜保护剂 常用蒙脱石散 （ 4）补锌治疗 年龄 6个月者，应每日给予元素锌 20龄 6个月者，应每日给予元素 10程为 10缩短病程 （ 5）对症治疗 腹泻一般不宜
