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1、第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点支撑材料自评等级4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 院办负总责【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。（院办）2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。（院办、
2、宣传科）3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。（院办及相关科室）4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。1.院级：质量安全委员会及相关委员会名单、职责等文件；2.组织结构图-体现院长第一责任人。【B】符合“C”，并1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。1.专题会议记录：至少半年一次；2.督查记录中有体现。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。（院办及相关科室）2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。（院办及相
3、关科室）1.见医院文件-人员充足？2.见组织架构图。4.1.1.2 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 质管办负总责【C】1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。（各职能科室）2.根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。（各职能科室）3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。（各职能科室）4.定期分析医疗质量评价工作的结果。（各职能科室）5.有履行指导、检查、考核的工作记录。（各职能科室）2.医院质量安全管理总体目标；各质量安全管理科室工作计划及考核方案、评价标准；3.对重点位点检查评估标准与程序（见考核方案），定期监管记录；4.评价分析
4、报告（每季度一次）；5.工作记录。【B】符合“C”，并1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。（质管办）2.有多部门质量管理协调机制（质管办）3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。（各职能科室）1.质管办督查报告；2.质量管理部门协调机制（联席会议制度）；3.监管记录要体现数据指标利用。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。（各职能科室）前后对比分析有成效。4.1.1.3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实
5、质量与安全管理及持续改进相关任务。医务科负总责【C】各临床医技科室1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全工作制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。1.有科室质量安全小组、人员组成、工作计划、工作制度和工作记录；2.有质量安全管理与持续改进方案（工作计划？！）；3.工作记录=质控活动记录。【B】）符合“C”，并（各临床医技科室）1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。1.科务会记录；2.3.利用鱼骨
6、图、品管圈等进行指标分析与持续改进。【A】符合“B”，并（各临床医技科室）科室质量与安全水平持续改进，成效明显。前后对比分析有成效。4.1.2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4.1.2.1 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。院办、质管办负总责【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2.各相关委
7、员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。3.各委员会有明确的职责与人员组成。4.有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。各质量委员会人员组成、职责及组织架构图（见前）【B】符合“C”，并1.有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。2.各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。1.医院质量安全管理委员会统领相关质量委员会的职能要在文件中体现。【A】符合“B”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关
8、委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。各相关质量委员会定期向医院质量安全管理委员会汇报工作记录；医院质量安全管理委员会指导、协调各相关质量委员会开展工作的记录。4.1.2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。质管办、院办负总责【C】1.各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。（各质量委员会）2.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。（院办、质管办及各质量委员会）1.各质量委员会会议记录；2.工作汇报记录（年度计划应体现汇报内容）。【B】符合“C”，并（
9、各质量委员会）依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。【A】符合“B”，并各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。（各质量委员会）二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料自评等级4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。医务科负总责【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。1. 有医疗质量管理
10、和持续改进实施方案包括相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标；2 .有医疗质量管理考核体系和管理流程（要流程图和考核体系结构图）。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。1.考核记录；2.考核分析报告并反馈。【A】符合“B”，并1. 持续改进有成效。前后对比分析4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。医务科负总责【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产
11、房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。1.关键环节管理有措施；2.重点部门管理标准与措施；3.监管记录。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1.培训记录及考核记录；2.监管记录。【A】符合“B”，并持续改进有成效。对比分析报告。4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。4.2.2.1 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。医务科负总责【C】1.
12、医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。1.医院规章制度汇编；2.具明核心制度。【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。有制度管理的相关规定与流程。【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。医务科负总责【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。1.各种工作记录，包括病历资料；2.医院、科室培训
13、记录;3.监管记录.【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 医院督导检查记录、科室检查记录（质控记录）。【A】符合“B”，并持续改进有成效。院、科两级指标前后对比分析报告。4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医务科负总责 【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。1.医院诊疗指南与操作规范汇编；2.各专业或科室指南、规范培训记录。【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。督查记录（包括整改措施）。【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，
14、对规范和指南及时进行补充完善。及时修订规范指南，对修订的内容要有培训记录。4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。人事科负总责，医务科、护理部、科教科实施【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。（人事科、医务科、护理部、院感办）2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（人事科、科教科、医务科、护理部、院感办）3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。（科教科）4.有指定部门或专职人员负责实施。（科教科、医务科、护理部等）1.“三基”培训考核制度（或考核方案）；2.见1。3.进一步完善技能培训中心。【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。（人事科及相关科室）培训考核记录。【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率100%。（人事科及相关科室）培训考核记录。4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4.2.4.1 有医疗风险管理方案
