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1、颅内和椎管内血管性疾病 包头医学院附属巴彦淖尔市医院神经外科 李骥腾 人类死亡的三大杀手 癌症cancer冠心病coronaryheartdisease脑血管病cerebrovasculardisease 第一节自发性蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 SAH 是各种原因引起的脑血管突然破裂 血液流至蛛网膜下腔的统称 分类 自发性和外伤性 常见的病因 为颅内动脉瘤 70 脑脊髓血管畸形 其他原因有 动脉硬化 烟雾病 脑瘤卒中 血液病 动脉炎等 二 临床表现 1 出血症状 血压升高因素剧烈头痛 恶心 呕吐 面色苍白 全身冷汗 精神症状 烦躁 意识障碍严重昏迷 脑疝 死亡 抽搐发作 脑膜刺激征阳性 首
2、次出血后 周再次出血 1 病人死于再出血2 脑神经损害 一侧动眼神经麻痹多见基底动脉顶端 大脑后动脉 后交通动脉瘤 3 偏瘫 20 累及运动皮质束 传导束 血管痉挛4 视力视野障碍 SAH 视N鞘 玻璃体膜下片状出血 视力障碍巨大动脉瘤 视神经 视放射 双侧偏盲 同向偏盲 颅内杂音出血数日后可有低热 蛛网膜下腔出血的HUNT HESS分级0级动脉瘤未破裂1级无症状 或轻度头痛 轻度颈项强直2级中等至重度头痛 脑膜刺激征 脑神经麻痹3级嗜睡 意识混乱 轻度局灶性神经体征4级昏迷 中或重度偏瘫 有早起去脑强直或自主神经功能紊乱5级深昏迷 去大脑强直 濒死表现 三 诊断 1 头CT 诊断SAH2 头
3、MRI 意义不大 MRA 无创 筛选手段 3 DSA 颅内血管病诊断必做检查明确病因 部位 方向 4 腰穿 容易诱发脑疝 诱发动脉瘤破裂 5 CTA 确定动脉瘤 无创 四 治疗 1 一般治疗 卧床休息 镇静剂 止血剂镇痛剂 保持大便通畅 脱水治疗 预防癫痫发作2 病因治疗手术 介入 放射 第二节颅内动脉瘤 颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出 是造成蛛网膜下腔出血的首位病因 好发于 岁中年人 病因不明 目前有几种学说 动脉壁先天缺陷学说 认为大脑基底动脉环 Willis环 的动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏 动脉壁后天性退变学说 认为颅内动脉粥样硬化和高血压 使动脉内弹力板破坏 形成动脉瘤 细菌
4、感染 外伤也可导致动脉瘤形成 肉眼 囊性 球形 瘤壁薄 瘤颈极薄 破口处光镜 动脉瘤呈囊性瘤壁仅存一层内膜 弹力纤维断裂或消失 缺乏平滑肌组织 瘤壁内有炎细胞浸润 电镜 瘤壁弹力板消失 位置分类 颈内动脉 后交通大脑前动脉 前交通中动脉动脉瘤椎动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤 动脉瘤常见位置示意图 前交通动脉瘤及破裂出血的示意图 3D DSA图示 后交通动脉瘤 大小分类小型 0 5cm一般型 0 6 1 5cm大型 1 6 2 5cm巨大型 大于2 5cm 一 动脉瘤破裂出血 中 小型AN未破裂出血可无任何症状 破裂即表现为SAH与颅内血肿 SAH症状 突发剧烈头痛 呕吐 面色苍白 意
5、识改变甚至昏迷 脑膜刺激征 颈项强直 Kernig征和Brudzinski征阳性 红细胞 血管活性物质 脑血管痉挛 3 15天 广泛血管痉挛 意识障碍 脑梗死 意识障碍加重 死亡 三 临床表现 二 局灶性症状 动脉瘤压迫动眼神经 眼睑下垂 瞳孔散大 光反射消失 外展位固定 巨大动脉瘤 部位 不同症状多见于颈内动脉 后交通动脉瘤 大脑后动脉瘤 三 诊断 头部 脑血管造影 头部 及 四 治疗 保守治疗75 病人5年内死于再出血 手术治疗1 手术时机 Hunt一 二级病人早期造影 早期手术 3日 Hunt三级以上 病情好转后再手术首次造影阴性不排除动脉瘤 3个月后复查 围手术期治疗卧床镇静抗纤溶止血
6、缓泻剂缓解血管痉挛控制血压 2 手术方式 1 夹闭术 2 加固术 3 孤立术 4 介入栓塞 第三节颅内和椎管内动静脉畸形 先天性血管发育异常 包括 动静脉畸形占多半海绵状血管瘤毛细血管扩张症静脉畸形静脉曲张 颅内动静脉畸形 病理 发育异常血管团供血动脉和引流静脉畸形血管团畸形血管团内可见脑组织周围有脑组织萎缩或胶质增生 临床表现 1 出血脑内 脑室 蛛网膜下腔意识障碍 头痛 呕吐30 65 左右首发症状 20 40岁 2 抽搐额颞部 青年人首发症状原因 脑缺血 胶质增生 含铁血黄素3 头痛headache 50 病人首发出血 脑积水 颅内压增高4 神经功能缺损 运动 感觉 视野 语言 5 儿童
7、大脑大静脉畸形veinofGalen 诊断 1 头CT 出血时有意义增强可见异常增强团块 2 头MRI流空 畸形血管 脑血管造影DSA 确诊必须手段 供血动脉 引流静脉范围 流速 大小 3 脑电图 治疗 1 手术切除最佳方法 先造影后手术先清除血肿 二期手术2 X 刀或r 刀 小于3 0cm 深部 重要功能区 不宜手术3 栓塞治疗4 三者并用 栓塞50 以上 切除 X 刀 第四节脑底异常血管网症 烟雾病 Moyamoya病 颈内动脉起始段狭窄或闭塞脑底出现异常小血管团在脑血管造影上形似烟雾而得名 病因不明 目前有三种学说 先天性疾病学说 认为本病与大脑基底动脉环 Willis环 先天发育不良有
8、关 后天获得性疾病学说 认为本病是继发于颅内感染 细菌 病毒 霉菌 寄生虫 头外伤 变态反应性疾病及放射损伤等 综合因素学说 认为本病是由于Willis环先天发育不良和后天易感因素综合引起 肉眼 脑底动脉环主干 动脉管腔狭窄或闭塞 血栓形成 脑底动脉及深穿支代偿增生 交织成网 颅内外血管异常沟通 增生异常血管网管壁菲薄 扩张 和黍粒状动脉瘤 易破裂出血 镜下 管壁内弹力层断裂 曲折 增厚中层平滑肌明显变薄 发病率 日本为十万分之一 中国及东南亚地区为三十万分之一 其它地区少见 各年龄均可发病 儿童 青年多发 脑缺血性症状 儿童多见 表现为短暂性脑缺血发作 TIA 可逆性缺血性神经功能缺失 RI
9、ND 缺血性脑卒中 CS 常见的症状有 偏瘫 失语 偏身感觉障碍 单眼黑朦 头痛 癲痫等 脑出血性症状 成人多见 脑内 脑室及蛛网膜下腔出血 头痛 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍等 根据临床表现 尤其是儿童 青年脑缺血性发作 成人脑出血 蛛网膜下腔出血应想到此病CT MRI可提供可疑诊断 确诊需要脑血管造影 CT MRI表现 脑梗塞改变 双侧多发 陈旧 新鲜并存 常位于额叶 颞叶 顶叶 小脑 脑干少见 脑出血改变 可见脑实质内出血 脑室出血 蛛网膜下腔出血 字数减影脑血管造影 DSA 单侧或双侧颅底大动脉狭窄 闭塞 颈内动脉虹吸部 C1 几乎100 受累 C2段 大脑前 中动脉 后交通动脉 大脑后
10、动脉可受累 脑底异常血管网形成 可并发动脉瘤 异常血管网密集分布于额叶底部 基底节下方 天幕裂孔附近和枕叶底部 广泛的侧枝循环建立 大脑内部血管之间 脑内血管与脑膜中动脉 颞浅动脉之间形成广泛的吻合枝 扩血管改善微循环治疗如 尼莫的平低分子 有明确病因的病因治疗如 抗寄生虫 抗感染 对症治疗如 抗癫痫营养神经抗脑水肿等 手术治疗脑出血手术血肿清除 颅内外血管搭桥常做STA MCA 颅内外血管非吻合手术如 颞肌贴合 大网膜帖合 颞浅动脉贴合 颈动脉周围交感神经网 颈交感神经节切除术 颅底大动脉狭窄 闭塞 脑底异常血管网形成 脑缺血改变 脑出血改变 药物 手术增加脑血流治疗 数字减影特异改变确诊
11、第五节颈动脉海绵窦瘘 颈动脉海绵窦段破口动脉血海绵窦 临床表现 颅内杂音突眼眼球搏动眼球运动障碍三叉神经受损眼底改变 诊断 临床表现 治疗 介入治疗手术治疗 第六节脑卒中的外科治疗 一 缺血性卒中外科治疗二 出血性卒中外科治疗 占脑卒中的60 70 是在动脉硬化的基础上 颈内动脉或椎动脉血栓形成造成狭窄或闭塞 使脑组织缺血 坏死 一 缺血性卒中 一 缺血性卒中的外科治疗 脑供血动脉 颈动脉和椎动脉 狭窄或闭塞引起缺血性卒中 占脑卒中的60 70 颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄 年龄40岁以上 男多于女原因 动脉硬化症胶原病炎症 临床表现 1 短暂性脑缺血发作 TIA 短暂神经功能障碍2 可
12、逆性缺血性神经功能障碍 RIND 时间超过24小时至数天可逆性神经功能障碍 3 完全性卒中 CS 梗塞轻 中 重 诊断 1 脑血管造影2 头CT或MRI 3 颈动脉B超或多普乐超声检查4 脑血流量测定 不对称脑灌注 治疗 1 颈动脉内膜剥脱术2 介入 支架扩张3 颅外 颅内动脉吻合 二 出血性卒中外科治疗 1 高血压动脉硬化晚期病理改变2 年龄 50岁左右高峰3 性别 男多于女4 病理 黍粒状微动脉瘤破裂 豆纹动脉最多见5 部位 基底节 小脑 皮质下 丘脑 脑干6 病理生理 血肿颅高压和局部压迫相应临床症状体征 突然意识障碍和偏瘫失语 可明确诊断 诊断 根据高血压病史 突发意识障碍和偏瘫可初步
13、诊断 确诊 类型与分级 外侧型 位于内囊的外侧 包括大脑皮层 皮质下及壳核 内侧型 位于内囊内侧 包括丘脑 中脑及脑桥 小脑型 即于小脑的各部位 级 轻型 意识尚清或只有浅昏迷 轻偏瘫 级 中型 昏迷 完全偏瘫 瞳孔等大或轻度不等大 级 重型 深昏迷 完全偏瘫或去脑强直 双侧瞳孔散大 生命体征紊乱 出血卒中分级 治疗 手术适应症 出血部位 浅部及小脑出血 出血量 大脑出血大于30ml 小脑出血大于10ml 意识障碍 浅昏迷 中度昏迷 尤其意识轻微障碍 缓慢加深的 其他 心 肺 肾没有严重疾患 血压低于200 120mmHg 谢谢 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
