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1、精神症状的识别与评估 舟山二院王岳锋 概述 精神活动是大脑功能的具体表现 是人脑对客观事物的反映 异常精神活动是大脑功能障碍的表现 通过人的外显行为如言谈 书写 表情 动作行为等表现出来 这种大脑功能出现异常导致临床上表现的异常精神活动现象称为精神症状 研究精神症状的科学称为症状学 又称现象学或精神病理学 症状学认识的发展过程 第一阶段 19世纪个别症状阶段第二阶段 20世纪初症状群或综合征阶段第三阶段 精神疾病分类阶段 Kraepelin的精神疾病诊断分类 以精神症状或症状群来划分精神疾病 第四阶段 诊断学或精神病理学阶段 将精神症状按诊断或精神病理学归类 如 E Bleuler创造的4A基
2、本症状 Andreasen提出的阴性 阳性症状群 识别与评估的意义 精神疾病的缺乏诊断性生物学指标 目前的精神疾病诊断仍然是根据描述性定义来诊断 即根据症状群或综合征进行诊断 因此认识精神症状是诊断精神疾病的依据 也是精神病工作者必须掌握的基本知识与技术 精神症状的分类 普通心理学将人的精神 心理 活动分为感觉 知觉 思维 情感 意志等心理过程 实际上人的精神活动是一个协调统一的过程 为了描述的方便精神症状学按照精神活动过程分为以下几种 认知障碍 感知觉障碍 思维障碍 记忆障碍 注意障碍 智能障碍情感障碍意志行为障碍 意志障碍 动作行为障碍意识和意识障碍 精神症状的共同特点 每一种精神症状均有
3、其明确的定义 症状的出现不受病人意识的控制 症状一旦出现 难以通过转移使其消失 症状的内容与周围环境不相称 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害 精神症状的识别原则 精神症状各人表现不一 有时与正常精神活动相比有质或量的差别 前者较易识别 而后者常需与症状出现时的背景等因素联系起来考虑 以确定其是否异常 为了判定某一种精神活动属于病态或正常范围 应从下列几方面进行对比分析 1 纵向比较 即与其过去一贯表现相比较 2 横向比较 即与大多数正常人的精神状态相比较 在明确不一致的时候还应进一步分析造成不一致的客观原因以及因果关系 只有明确诊治对象的临床表现没有客观因素 没有因果关系或表现的程度很不
4、一致时 才能初步确定为精神症状 并且还要在今后的临床中可进行验证 精神症状的识别方法 精神检查精神检查的方法主要是交谈和观察 交谈 自由交谈法 营造宽松的环境询问法 进一步确定症状 但须注意患者有迎合医生 接受暗示可能 观察 表情 肢体语言 行为动作等 精神检查注意事项 1 首先应确定是否存在精神症状 且确定是哪些症状 2 应了解症状的强度 频度 持续时间 严重程度以及自知力 3 善于分析各症状之间的关系 确定症状是原发的 与病因直接有关 有诊断价值 还是继发的 可能与原发症状存在因果关系 4 应重视各症状之间的鉴别 减少疾病误诊 精神检查注意事项 5 学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原
5、因及影响因素 包括生物学和社会心理因素 以利治疗和消除症状 6 精神症状一般并不是随时随地都表现出来 必须反复检查 反复验证 不能因为一次检查就确定或否定精神症状 以免漏诊 误诊 被精神病 7 某些症状隐蔽 常取决于医患关系及检查技巧 小结人的精神活动是一个复杂 相互联系又相互制约的过程 许多精神障碍至今病因未明 且缺乏有效的诊断性生物学指标 临床诊断主要靠精神检查 并进行综合分析和判断来得出 可见精神检查的重要性和正确掌握精神症状学是精神医学的基础 精神症状的表现受以下因素影响 1 个体因素 性别 年龄 文化 躯体状况 人格特征均可使某一症状表现不典型 2 环境因素 个人生活经历 社会地位
6、文化背景等都可影响病人的症状表现 精神症状的评定 临床评定 精神检查标准化评定 心理测量 量表 心理测量 标准化精神检查工具 诊断性评定量表优点 提高诊断一致性 减少差异 全面了解病人 缺点 耗时长 不便临床推广应用 目前常用诊断性评定量表神经精神病学临床评定表 SCAN 复合性国际诊断交谈检查表 CIDI 定式临床检查 SCID 心理测量 精神症状评定量表 临床最常用 分为以下两类 他评量表 PANSS BRMS HAMA HAMD BRMS等 自评量表 SDS SAS SCL 90等 阳性和阴性症状评定量表 PANSS PANSS的组成由阳性量表7项 阴性量表7项和一般精神病理量表16项
7、共30项 及3个补充项目评定攻击危险性 主要适用于成年人 由经量表使用训练的精神科医师对病人做精神检查 综合临床检查和知情人提供的有关信息进行评定 主要适用于成年人 由经量表使用训练的精神科医师对病人做精神检查 综合临床检查和知情人提供的有关信息进行评定 为使量表有更好的客观性和标准化 量表作者制订了PANSS的半定式临床检查提纲 SCI一PANSS 可供检查者参考使用 阳性和阴性症状评定量表 PANSS 项目定义和评分标准PANSS的每个项目都有定义和具体的7级操作性评分标准 其按精神病理水平递增的7级评分为 1一无 2一很轻 3一轻度 4一中度 5一偏重 6一重度 7一极重度 因各项的1分
8、均定义为无症状或定义不适用于该病人 2分均定义为症状可疑 可能是正常范围的上限 故不再赘述 妄想 Delusions 指无事实根据 与现实不符 特异的信念 依据会谈中思维自然的表达 及由基层保健工作者或家属提供的其思维对社会交往和行为造成的影响评定 3轻度 存在一或两个不明确 不具体 并非顽固坚持的妄想 妄想不妨碍思考 社会交往或行为 4中度 存在一个多变的 未完全成型的不稳定的妄想组合 或几个完全成型的妄想 偶而妨碍思考 社会交往或行为 5偏重 存在许多完全成型的且顽固坚持的妄想 偶而妨碍思考 社会交往或行为 6重度 存在一系列稳定的 具体的妄想 可能系统化 顽固坚持 且明显妨碍思考 社会交
9、往和行为 7极重度 存在一系列高度系统化或数量众多的稳定的妄想 并支配病人生活的主要方面 以至常引起不恰当和不负责任的行动 甚至可能因此危及病人或他人的安全 概念紊乱 联想散漫 Conceptualdisorganization 指思维过程紊乱 其特征为思维的目的性 连贯性破坏 如赘述 离题 联想散漫 不连贯 显著的不合逻辑或思维阻隔 依据会谈中对认知语言表达过程的观察评定 3轻度 思维显赘述 离题或逻辑障碍 思维的目的性有些障碍 在压力下显得有些联想散漫 4中度 当交谈短暂和有序时尚可集中思维 当交谈较复杂或有轻微压力时就变得散漫或离题 5偏重 普遍存在构思困难 在无压力时也经常显得离题 不
10、连贯或联想散漫 6重度 思维严重出轨及自相矛盾 导致明显的离题和思维中断 几乎是持续出现 7极重度 思维中断到支离破碎的程度 明显的联想散漫 完全无法交谈 如 语词杂拌 或缄默 幻觉行为 Hallucinatorybehavior 指语言表达或行为表明其知觉并非通过客观刺激产生 可以听觉 视觉 嗅觉或躯体感觉的形式出现 依据会谈中语言表达和躯体表现评定 也可由基层保健工作者或家属提供 3轻度 一或两种清晰但不经常出现的幻觉 或若干模糊异常的知觉 不引起思维或行为的扭曲 4中度 幻觉频繁出现但并不持续 病人的思维和行为仅受轻微的影响 5偏重 幻觉频繁出现 可能涉及一种以上感觉系统 导致思维扭曲和
11、 或妨碍行为 病人可能对这些体验给予妄想性的解释并出现情绪反应 偶也出现语言反应 6重度 幻觉几乎持续存在 以致严重妨碍思维和行为 病人对这些幻觉信以为真 频繁的情绪和语言反应导致功能障碍 7极重度 病人对幻觉几乎全神贯注 幻觉实质上支配病人的思维和行为 幻觉被赋予固定的妄想性解释 并引起语言和行为反应 包括对命令性幻听的服从 兴奋 Excitement 指活动过度 表现在动作行为加速 对刺激的反应增强 高度警觉或过度的情绪不稳 依据会谈中动作行为的表现评定 也可由基层保健工作者或家属提供 3轻度 会谈中轻度的激越 警觉增高 或轻度的激动 但没有明显兴奋或情绪不稳的发作 讲话有轻微的紧迫感 4
12、中度 会谈中表现出明显的激越或激动 影响语言和一般动作或偶有短暂爆发 5偏重 观察到明显的活动过度或频繁的动作行为爆发 造成病人在任何时候都难以保持坐姿超过数分钟 6重度 会谈中明显兴奋 注意力受限 在某种程度上影响个人功能 诸如饮食和睡眠 7极重度 明显的兴奋严重妨碍饮食和睡眠 无法进行人际交往 言语和动作行为的加速可能导致言语不连贯和衰竭 猜疑 被害 Suspiciousness persecution 指不现实或夸大的被害观念 表现在防卫 不信任态度 多疑的高度戒备 或是认为他人对其有伤害的非常明显的妄想 依据会谈中思维的自然表达 及由基层保健工作者或家属提供的这些想法对病人行为的影响评
13、定 3轻度 表现出防卫或甚至公开的不信任态度 但思维 交往和行为很少受人影响 4中度 明确地显示出不信任感 并妨碍会谈和 或行为 但没有被害妄想的证据 或者 可能存在结构松散的被害妄想 但这些似乎不影响病人的态度或人际关系 5偏重 病人表现出明显的不信任感 以致严重影响人际关系 或者还存在明确的被害妄想 对人际关系和行为造成一定程度的影响 6重度 明确的泛化的被害妄想 可能是系统化的 显著地妨碍人际关系 7极重度 一整套系统性被害妄想支配病人的思维 社会交往和行为 冲动控制障碍 Poorimpulsecontrol 指对内在冲动反应的调节和控制障碍 导致不顾后果的 突然的 无法调节的 武断的或
14、误导的紧张和情绪的宣泄 依据会谈中观察到的行为及由基层保健工作者或家属提供的信息评定 3轻度 当面对应激或不如意时 病人容易出现愤怒和挫折感 但很少有冲动行为 4中度 病人对轻微的挑衅就会愤怒和谩骂 可能偶而出现威胁 破坏或一两次冲突或程度较轻的打架 5偏重 病人反复出现冲动 包括谩骂 毁物或身体威胁 可能有一次严重的攻击 以致病人需要隔离 身体约束或必要时给予镇静 6重度 病人经常不计后果地出现攻击行为 威胁 强人所难和毁物 可能有性攻击 可能为对幻听的行为反应 7极重度 病人出现致命的攻击 性侵犯 反复的残暴行为或自残行为 需要不断地直接监护或约束以控制其危险性冲动 意志障碍 Distur
15、banceofvoliton 指意志的产生 维护及对思维 行为 动作 语言的控制障碍 依据会谈中思维内容和行为表现评定 3轻度 病人的谈话和思维有些犹豫不决 轻度妨碍言语和认知过程 4中度 病人经常出现矛盾症状 做决定有明显的困难 交谈可因思维的变化不定而受影响 言语和认知功能明显受损 5偏重 意志障碍思维及行为 病人表现严重的犹豫不决 妨碍社会和动作活动的产生和持续 也可能表现为言语停顿 6重度 意志障碍妨碍简单的 自主的动作功能 如穿衣和梳理 明显地影响言语功能 7极重度 意志几乎完全丧失 表现为严重的动作和语言抑制 导致不动和 或缄默 抑郁 Depression 指悲伤 沮丧 无助和悲观
16、厌世的感觉 依据会谈中抑郁心境的语言表达 及其对病人态度和行为的影响评定 也可由基层保健工作者或家属提供 3轻度 只在被问及时表示有些悲伤或失去信心 但总的态度或行为举止没有抑郁表现 4中度 明显地感到悲伤或无望 可能自发地流露 但抑郁心境未对行为或社会功能造成很大损害 病人通常还能高兴起来 5偏重 明显的抑郁心境伴有明显的悲伤 悲观厌世 丧失社会兴趣 精神运动迟滞和食欲 睡眠障碍 病人不易高兴起来 6重度 明显的抑郁心境伴有持续的痛苦感 偶而哭泣 无望和无价值感 另外 对食欲和 或睡眠以及正常动作和社会功能有严重影响 可能有自我忽视的症状 7极重度 抑郁感觉严重妨碍大多数主要功能 症状包括经常哭泣 明显的躯体症状 注意力损害 精神运动迟滞 丧失社会兴趣 自我忽视 可能的抑郁或虚无妄想 和 或可能有自杀意念或行为 敌对性 Hostility 指语言或非语言表达出愤怒和怨恨 包括讥讽 被动攻击行为 辱骂和袭击 依据会谈中观察其人际行为 及由基层保健工作者或家属提供情况评定 3轻度 间接地或有限地表示愤怒 如讥讽 不尊敬 表达敌意及偶而易激怒 4中度 存在明显敌对态度 经常表现易激惹及直接
