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1、1骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗【摘要 】 目的总结骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断与治疗方法。 方法19992004 年收治骶骨骨折合并神经损伤患者 12 例，男 9 例，女 3 例。所有患者经详细体格检查及 X 线片、CT、MRI扫描等获得确诊。依据影像学资料进行 Denis 分型：型 2 例，型 6 例，型 4 例。不同分型采取相应的治疗方法： 、型骨折先行骨盆牵引等保守治疗，观察 46 周，若症状改善不显著则转为手术治疗；型骨折尽早行后路骶椎管减压神经根探查松解手术；陈旧性、型骨折只要存在神经损伤表现，仍主张手术。共保守治疗 7 例，手术治疗 5 例。 结果12 例患者经 6 个月3 年
2、随访，2 例型骨折，6 例型骨折患者完全恢复。 4 例型骨折患者中，1 例完全恢复，2 例显著改善，1 例略有恢复。 结论骶骨位置隐蔽，骨折所造成的神经损伤症状不明显，临床容易漏诊，需详细体检并结合影像学检查以提高确诊率。不同分型骨折可采用不同的治疗方法，手术方式以后路骶管减压骶神经松解为宜，陈旧性骨折只要存在神经损伤症状就有手术探查必要。 【关键词】 骶骨骨折；神经损伤；诊断； 治疗Diagnosis and surgical treatment of sacral fracture 2accompanied by neurological damage Abstract：Objective
3、To study the diagnosis and treatment of sacral fracture accompanied by neurological damage.MethodTwelve patients with sacral fracture accompanied by nerve injuries were treated and analyzed during 1999 to 2004,including 9 males and 3 females. Final diagnosis was given according to the evaluation of
4、physical examination,X-ray,CT and MRI examinations. Dennis classification found 2 cases of I type,6 cases of type and 4 cases of types.The surgical approach of these patients were selected according to the Dennisclassification,Type and type were treated with conservative methods,and operations weret
5、aken if little symptom was no or a little improved. Posterior approach enlargement for sacral nerve canal,exploration and endoneurolysis on sacral nerve were performed on type as early as possible.Old fracture of type and type with neurologic signs had to be operated early.Conservative and operative
6、 treatments were taken 7 and 5 respectively.ResultAfter six months to three years following up,two cases of Denis type ,six cases of Denis type and one in four Denis type cases were recoveredcompletely.Two cases of Denis were improved significantly 3while one case was improved a little.Conclusion Th
7、e anatomical position of sacrum is not conspicuous and the symptom caused by neurological damage is too tiny to detect.Carefully physical examination combined with image analysis is necessary to elevate the rate of final diagnosis.Different surgical treatments were used to different type of sacral f
8、racture. Posterior approach enlargement for sacral nerve canal and exploration and endoneurolysis on sacral nerve may be an ideal choice to treat sacral fracture accompanied by neurological damage.Nerves injuries is an critical operation indication for delayed sacral fracture.Key words：sacral fractu
9、re; neurological damage;diagnosis; treatment骶骨骨折在骨盆骨折中约占 20 30，其中 2050 合并有神经损伤，由于骶骨解剖位置隐蔽，骨折同时多伴有其他部位的严重骨折和器官损伤，且所造成的神经功能缺失也不十分明确，因此容易漏诊。本院 19992004 年诊治骶骨骨折合并神经损伤患者 12 例，现将诊治情况报告如下：1临床资料411 一般资料本组男 9 例，女 3 例，年龄 1967 岁，平均 37 岁，致伤原因：高空坠落伤 6 例，车祸伤 5 例，重物撞击伤 1 例。合并脾破裂 2 例，膀胱破裂 1 例，胸腰椎压缩骨折 2 例，骨盆其他部位骨折 5
10、 例。所有病例均经 X 线片，CT MRI 检查证实为骶骨骨折。按 Denis 分型1 ，型 2 例，型 6 例，型 4 例。4 例型骨折中 2 例为横形骨折，2 例为纵行骨折。12 例患者均有程度不等的骶神经根损伤表现：一侧或两侧臀部、大腿后侧、小腿后外侧疼痛麻木，肌力下降，相关部位浅感觉减退或消失。2 例存在鞍区麻木，大小便功能障碍。伤后第一时间获得确诊 4 例，其余病例均于伤后 48 周才获确诊。1.2 诊治方法7 例保守治疗，治疗方法包括：骨盆牵引、高压氧等；5 例手术治疗(其中 型 1 例，型 4 例) ，手术均经后路骶椎板切开减压、神经根探查松解，2 例患者同时进行了内固定。2 结
11、 果512 例患者经 6 个月3 年随访，2 例 型骨折、6 例型骨折骶神经损伤症状均完全恢复，4 例型骨折患者中， 1 例完全恢复，2 例症状显著改善，但残留小腿后外侧麻木，踝关节跖屈受限，轻度跛行。1 例患者术前鞍区麻木，大小便功能障碍，术后 1 年随访，患者鞍区麻木感减轻，大小便功能未恢复，但大便通过肛门口时有感觉。典型病例（图 1、2 ） 。3 讨论3.1 诊断(1)临床诊断骶骨骨折很少为孤立性损伤，常合并骨盆骨折或其他部位的严重损伤。骶骨骨折合并骶神经损伤所致的功能缺失常常被掩盖，待合并伤稳定后，神经损伤症状才逐渐凸现。本组 12 例患者，仅4 例在伤后第一时间获得确诊，其余病例确诊
12、时间都超过 4 周，最长 56 d。对于高空坠落等高能量损伤，在完成一般检查及抢救威胁生命的严重创伤的同时，应向患者及家属详细询问受伤经过，合并骨盆骨折的患者应不忘骶骨部的检查，在进行脊柱检查的同时，不应将骶骨遗漏，如有局部压痛、血肿、畸形，则提示有骨折发生可能。同时应检查鞍区有无感觉减退，大小便能否控制，小腿后外侧6有无疼痛麻木、肌力是否减退，如出现上述症状而无法用已知伤情进行解释时，应考虑骶骨骨折可能，并进行相关检查。本组 1 例患者车祸伤，膀胱破裂，收住泌尿外科行膀胱造瘘手术，术后 1 个月患者一直未能自行大便，且主诉会阴部麻木感，经骨科会诊，并行MRI 检查，证实为 S2 椎体横行骨折
13、，经手术治疗后，患者大小便功能、性功能完全恢复。(2)影像学诊断前后位骨盆平片对判断有无骶骨骨折是非常必要的，读片时要注意观察骶骨皮质骨边缘、椎间孔轮廓以及骶髂关节下缘有无连续性中断，侧椎孔是否保持对称。由于骶骨的生理后凸，在正常前后位 X 线片上，S1、S2 骨折常常显示不清，此外，髂骨翼的重叠也给骶骨翼骨折的诊断带来困难，可按 Ferguson 法向头侧倾斜30摄前后位片，而摄侧位时则以骶骨为中心。CT 扫描无疑是诊断骨折的重要手段，多排螺旋 CT 可进行骶骨三维图像重建，但 CT 扫描以轴位图像显示为主，当骨折发生于横断面时容易被漏诊。MRI检查扫描更具优越性，白靖平等2采用可显示骶神经
14、全长的骶骨斜冠状位 MRI 扫描，该作者认为斜冠状 MRI 扫描可显示骶神经全长及周围毗邻关系，当骶神经损伤时 MRI 图像可发现骶神经周围脂肪组织消失，直径改变，神经走径改变等表现。73.2 治疗(1)骶骨骨折合骶神经损伤的治疗目前仍存在较大分歧，有学者主张保守治疗，有学者则倾向于积极的手术治疗。戴力扬3报告39 例骶骨骨折，手术治疗 2 例，其他均行骨盆牵引等保守治疗，作者认为一旦骨折得以复位骨盆稳定性得以恢复，保守治疗多可获得满意效果。Reilly4则认为手术干预可促进神经损伤的恢复，早期手术有助于骶骨骨折解剖复位和内固定，可以解除骨折处对神经的压迫，并能防止神经根的长期牵拉，而且复位可
15、以减少骨痂的形成和纤维化所致神经损伤的几率。路青林等5认为骶骨为海绵质骨，骨折后愈合快，延误 1 周以上将不能复位，主张早期手术。作者对所有病例根据影像学资料进行 Denis 分型，并制定了相应的治疗策略：、型骨折先行骨盆牵引，静脉应用神经营养药物等保守治疗，46 周后神经功能恢复或趋于恢复则继续保守治疗，骶神经功能恢复不明显或 CT 复查 S1、S2 骶孔压迫超过 50，则手术治疗；型骨折合并神经损伤尽早手术，同时处理骨盆其他部位的骨折以维持骨盆的稳定性，型骨折尤其是横型骨折可出现三维方向上的骨折移位，往往多根神经根受累，可出现严重的神经损伤表现，牵引复位效果不佳，应及早手术早期减压；陈旧性
16、、型骨折，只要存在神经损伤症状就有手术探查的必要。本组手术病例中有 2 例病程分别达到 45、56 d。通过椎板切除减压，解除压迫神经根的骨痂、纤维疤痕组织，结合术后的高压氧等治疗，8两患者神经损伤症状都得到了显著的改善。(2)在手术方式上各家意见也不一致，多数学者主张对 、型骶骨骨折行经后路骶椎板切除减压术2,5 ，有学者 6则主张前路减压，认为后路手术尽管风险小，但后路手术一方面干扰了骶管，另一方面不能有效地移除前方的骨块。作者所施行的 5 例手术均采用了后路椎板切除扩大减压手术，减压范围直至侧骶孔，术中清除对骶神经根构成压迫和牵拉的移位骨块、骨痂、纤维疤痕组织，并自后方扩大骶后孔，直至骶神经根无压迫。白靖平等2通过尸体解剖认为，骶孔呈前大后小的“喇叭”状，在扩大骶后孔的同时也扩大了骶前孔，从而达
