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1、临床药讯Clinical Pharmaceutical Bulletin（第0802期）【药事新闻】卫生部：加强肝素钠注射剂相关不良事件的监测卫生部2008年4月日要求，加强肝素钠注射剂临床使用管理，指导医疗机构做好肝素钠注射剂相关不良事件的监测和报告工作。据悉，国家食品药品监管局日前向卫生部通报，在美国发生了肝素钠注射剂严重不良事件，涉及我国部分企业生产出口的肝素钠原料。卫生部要求，各级各类医疗机构要严格执行药品进货检查验收制度，保证药品来源可追溯，坚决杜绝不合格药品进入临床使用；临床医师要严格按照相关规定规范使用肝素钠注射剂；临床药师要加强对临床使用肝素钠注射剂的指导，确保用药安全。同时，
2、各级各类医疗机构还要加强对使用肝素钠注射剂患者的管理，并按照相关规定做好药品不良反应监测和报告工作。据了解，美国已报告的肝素钠严重不良反应包括过敏反应（或超敏反应），伴口唇水肿、恶心、呕吐、大汗、气短等症状，有的病例出现严重低血压。多数不良反应出现在开始使用肝素钠的几分钟内,然而不能除外迟发反应的可能。不良反应发生主要见于使用多剂量瓶装的肝素钠。然而,有的患者在接受多次单次剂量冲击用药时发生不良反应。肝素治疗需初始经静脉给予大剂量的冲击量(500050000单位)。近期有报告,一些接受较大冲击剂量治疗的患者发生严重不良反应。国家将严管抗菌药物临床应用加强围手术期预防用药管理 建立三级预警机制卫
3、生部近日通知要求，进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制。 预警机制分三级 通知要求，地方各级卫生行政部门要结合本地情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施。抗菌药物临床应用预警机制分三级：细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员；细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药；细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，并根据细菌耐药监测结果决定是否恢复临床应用。 氟喹诺酮类药物只能用于泌尿系统外科围手术期预
4、防用药 通知要求，各级各类医疗机构应严格执行抗菌药物临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，并参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。第四代头孢菌素等将特殊管理 通知规定，一些抗菌药物将作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理。医疗机构在使用时应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术
5、职务任职资格的医师开具处方。这些抗菌药物包括第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘酰胺类抗菌药物：替加环素；糖肽类与唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服剂、注射剂)，伏利康唑(口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂。【用药指南】慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（药物治疗部分） 慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和
6、死亡。此外，应积极处理危险因素。(一)改善预后的药物1阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。2氯吡格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPb/a复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30
7、0mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。3受体阻滞剂：最近公布的多种受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24。具有内在拟交感活性的受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。常用受体阻滞剂剂量见表2。表2 常用受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索
8、洛尔阿罗洛尔1020mg25-100mg50-200mg2550mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性4调脂治疗：从TC4.68mmol/L(180mg/dl)开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目标值应2.60 mmol/L (100mg/dl)，对于极高危
9、患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C2.60 mmol/L(100mg/dl)的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)l0mg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低3040。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药
10、物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。临床常用的他汀类药物剂量参见表3：表3 临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 mg2040 mg1020 mg2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服5血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：H0PE研究结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相对危险性降低22。EUR0PA研究结果显示，培哚普利能使无心力
11、衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率)的相对危险性降低20。PEACE研究结果则显示，群多普利组患者主要终点事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建)的相对危险比安慰剂组仅降低4，差异无统计学意义。PEACE试验中，安慰剂组的年事件发生率低于H0PE和EUR0PA，接受的基础治疗也更为充分。在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。临床常用的ACEI剂量见表4：表4临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分
12、类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.550mg5l0mg48mg2.510mg1040mg0.55mg120mgl040mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基改善预后的药物治疗建议：I类：(1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。(2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDLC的目标值2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水平A)。(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能
13、不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂(证据水平A)。IIa类：(1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。(2)对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。(3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率2)接受强化他汀类药物治疗，LDLC的目标值2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)。IIb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDLC和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。(二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症
14、状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。l受体阻滞剂：受体阻滞剂能抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至5560次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量
15、时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有和受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛的治疗中也有效。在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物剂量见表2。2硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药
