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1、药 讯（总76期）台州市第一人民医院药事委员会2008年第4期-【抗菌药物】利奈唑胺上市一周年研究会简介 2第二届“今日之声”重症感染高峰会报道 4复杂性腹腔感染抗菌治疗新进展-莫西沙星6肾衰患者万古霉素的药代动力学特点的研究 7清热解毒中药联用抗菌药物对细菌释放内毒素的影响及点评 8【药物与临床】有关夫西地酸钠相关问题的解答9药物性肾损伤的发病机制及预防 11聚维酮碘溶液稳定性研究 12胰岛素注射液输注过程中浓度变化规律的探讨 12红霉素与氨溴索体内相互作用研究 12老年糖尿病的临床特点与合理用药 12红花注射液对药物代谢酶CYP450 2D6亚型的抑制作用 14配伍前后芍药特征化学组分体内
2、药动学变化研究 15麻杏石甘汤的不同配伍对甘草酸含量的影响 15【安全用药】国家再发头孢拉定致血尿、阿昔洛致肾功能损害通报（第18-19期）15药品不良反应信息通报（第1417期）要点 17性保健品致严重低血糖、脑损伤的报告18呋布西林钠和硫酸依替米星有配伍禁忌18药监局叫停盐酸芬氟拉明原料药和制剂使用19头孢曲松钠不良反应原因初探明 与丁基胶塞有关 19【药事管理】高危药物管理重在建立支持系统19关于进一步加强使用丁基胶塞的头孢类注射剂监督管理的通知21三部局要求加强中药注射剂生产和使用管理21中药注射剂的现状及安全性分析21试论循证药学与药事安全应急管理22【新药介绍】本院近期新药简介23
3、【抗菌药物】编者按：近期临床针对多重耐药细菌感染治疗问题甚感困惑，现转载部分国内外抗生素进展及其治疗策略观点，供临床参阅。利奈唑胺上市一周年研究会简介（摘要）2007年9月,利奈唑胺(斯沃)国内上市一年以来，救治了8000例重症感染患者。近日,近300余位抗感染专家，对其有效抗击MRSA感染的独特疗效充分交换意见。一、利奈唑胺对耐药G+球菌具有强大抗菌作用张婴元教授：利奈唑胺最显著特点，对当前耐药G+球菌引起的严重感染具有强大的抗菌作用。一项160例确诊MRSA肺炎，随机双盲研究；另一项91例MRSA所致呼吸机相关肺炎(VAP)等随机双盲研究显示,利奈唑胺临床治愈率和生存率显著高于万古霉素治疗
4、者。利奈唑胺耐受性显著高于糖肽类抗生素，尤其对有肾功能不全者。组织体液分布广泛、浓度更高。口服制剂吸收完全,如应用“先静脉给药,继以口服给药”的序贯疗法,可有效缩短感染患者住院时间。二、利奈唑胺中国注册临床研究1、 利奈唑胺中国期、随机、双盲、对照、多中心临床研究吴菊芳教授介绍2001年来利奈唑胺中国注册临床研究。该注册临床研究，以万古霉素为对照药,评价利奈唑胺注射液在中国人群中治疗G+球菌感染患者的有效性、安全性和耐受性。结果显示,利奈唑胺治疗G+球菌肺炎和复杂性皮肤软组织感染(cSSTI)总体疗效确切。停药后随访，临床有效率为83.1%,与万古霉素(64.9%)相比,具有显著性差异;细菌总
5、清除率为79.2%,优于万古霉素(61.5%);利奈唑胺与万古霉素不良反应发生率无显著性差异。2、利奈唑胺在中国的药代动力学及其药动学/药效学研究张菁教授介绍了利奈唑胺在中国的随机开放、自身交叉对照药代动力学(PK)研究(共纳入健康志愿者22名)。研究显示，口服吸收迅速完全，绝对生物利用度约为100%,可进行序贯治疗；半衰期约为3.66.0小时，临床应用安全；老年人的药物代谢方式无明显变化,故老年患者无需调整剂量。三、治疗MRSA感染 利奈唑胺更具优势王辉教授：随着万古霉素中介耐药金葡菌(VISA)、异质性万古中介耐药金葡菌(hVISA)和耐万古霉素金葡菌(VRSA)的先后出现,以及随着万古霉
6、素组织浓度、谷浓度、MIC值漂移现象、杀菌速度及安全性等问题相继浮出水面,有专家提出,以万古霉素为代表的糖肽类抗生素可能已经出现局限性。需要使用治疗严重MRSA感染的新型、强效、安全的抗生素:一方面使重症的感染得到控制,并相应减少不良反应;另一方面为临床提供一种更方便的给药方式,延缓耐药菌株的产生和传播20022006年,来自40家医学中心的数据表明,当MIC2 mg/L时,利奈唑胺能够抑制近乎100%金葡菌;金葡菌对利奈唑胺的敏感折点为4 mg/L。 1、 耐药G+球菌HAP治疗策略何礼贤教授：对于感染患者,及早进行经验性抗感染治疗非常重要。全身炎症反应综合征(SIRS)确诊后的前6个小时被
7、称为“黄金时间”。SIRS患者治疗每延误1小时,其存活率平均降低7.6%。另一方面,不恰当/不充分的初始治疗是死亡率上升的又一重要原因。因此在治疗之前须充分考虑患者是否存在MRSA感染危险因素以及抗生素组织浓度的高低,以确保是否能够达到最终治疗目的。充分的经验性抗感染治疗应覆盖包括致病菌在内的所有常见病原菌,因此,在该阶段使用广谱抗菌治疗或联合用药推荐。同时优化初始抗感染治疗还要求临床医师应掌握细菌耐药的危险因素与当地细菌流行和耐药特点。抗MRSA药物间的组织穿透能力(治疗效果)不同。该药物的组织和体液穿透率较高,尤其在ELF中高达100%。有资料显示,利奈唑胺治疗HAP、VAP患者生存率均高
8、于万古霉素(80%对63.5%,P=0.025;84.1%对61.7%,P=0.02)。利奈唑胺主要用于以下几种情况:重症感染;高MRSA发生率且糖肽类疗效不佳的ICU内感染;危重患者伴细胞外体液分布改变或抗菌药物排泄增加者;潜在或已有肾功能损害,或血流动力学改变(如休克)等可能影响肾功能的病理状态;需要或预计需要联合肾毒药物者如两性霉素B等;MRSA对万古霉素 MIC1 mg/L; HA-MRSA肺炎,特别是VAP;重症CA-MRSA患者。2、 MRSA感染与脓毒症ICU面临的挑战马晓春教授：目前,全球约12%27%的ICU患者因严重脓毒症入院,更多患者是在进入ICU治疗后出现严重脓毒症的,
9、脓毒症未知因素众多,治疗困难。其中,MRSA感染是ICU患者发生脓毒症的重要因素。ICU临床治疗过程中需要注意,脓毒症发生时,患者机体会出现心搏指数增加、毛细血管渗漏以及终末期器官功能衰竭等一系列病理生理变化。这些变化使抗生素的PK和药动学发生改变,导致抗感染药物浓度下降抗生素的血药浓度不足是ICU中脓毒症患者治疗的一个突出问题。大多数脓毒症存在原发病灶和迁移灶,治疗时应尽快明确并清除感染灶。因此,抗感染药物的血药浓度与组织、体液穿透性在ICU脓毒症的治疗显得尤为重要。此外,由于ICU患者大多存在1个或多个器官功能损伤或衰竭,临床医师对于ICU患者,尤其是肝肾功能不良以及老年ICU患者的药物安
10、全性应给予充分重视。MRSA感染的预防更重要,应该置于诊断和治疗之上。只有通过积极预防、科学诊断和有效治疗,临床医师才能挽救更多重症感染患者的生命。3、 血液科耐药G+球菌感染现状和治疗马军教授指出，严重感染在中性粒细胞减少患者中发生率较高,早期控制感染具有重要意义。24小时内控制脓毒症,91%可能取得良好预后。否则不良影响类似于合并休克或出血,治疗失败率62%76%。抗G+球菌药物应用指征包括:疑有草绿色链球菌感染;严重的黏膜炎;临床明显表现为导管相关感染;用喹诺酮进行预防治疗者;既往细菌培养为MRSA或耐青霉素肺炎链球菌;院内有频繁的G+球菌感染暴发;低血压(如经4872小时培养无阳性菌生
11、长,则应停用)。2006年的一项研究中,611例分为利奈唑胺组(306例)和万古霉素组(305例),分别接受利奈唑胺、万古霉素治疗。结果显示,在治疗中性粒细胞减少伴发热患者方面,两种抗生素临床疗效相当,利奈唑胺能够更快缓解其发热症状;在总体药物相关不良事件上,利奈唑胺组低于万古霉素组,有显著差异;治疗结束后两组患者血小板计数恢复正常所需时间无显著差异。4、 应对MASA感染来自临床实践的思考陈旭岩教授介绍了利奈唑胺在临床实践中的抗感染实例。患者,女,68岁,以“肺部感染,急性左心衰竭”收入监护室。既往糖尿病、糖尿病肾脏病、慢性肾衰、慢性心功能不全多年,长期接受血透。本次入院病情危重,诊断考虑V
12、AP,MRSA感染可能性大。给予万古霉素治疗，使用共7天,患者临床表现有改善。患者处于感染和干预的“僵持”状态。考虑到“僵持”的延续会影响患者预后,加之MRSA的存在给环境和其他患者带来威胁,遂换用利奈唑胺600 mg,每日两次静脉滴注。48小时,患者氧合、意识状态明显改善;72小时,体温和血WBC恢复正常;4天后连续标本无细菌生长。1周后脱离呼吸机,转入普通病房。患者使用利奈唑胺期间始终接受血滤治疗,未调整剂量。这显示了利奈唑胺良好的有效性和安全性。陈旭岩教授还指出,一年的实践,利奈唑胺带给临床医师很多新的思考,比如进一步强化临床医师诊断准确性、病情评估的意识,强调把握时机给予正确初始治疗的
13、重要性,培养整体和平衡的理念。四、现场讨论精选针对“G+球菌所致的重症感染可引起血小板降低,此时应用利奈唑胺进行抗感染治疗可能会引起血小板进一步下降”的顾虑,马军教授指出,利奈唑胺引起的血小板降低是一过性、可纠正的,停药后3天血小板计数便可恢复至正常。G+球菌所致重症感染本身可引起血小板减少,此时如果未能采用有效抗生素快速清除病原菌,患者将不仅会面临血小板计数迅速下降的危险,其各系统重要脏器甚或生命也将受到严重威胁。因此,临床医师应辨证地看待抗生素的不良反应与临床疗效之间的关系。沈志祥教授强调,利奈唑胺为现有的治疗方法提供了一个崭新的选择方案。对于利奈唑胺在肾脏功能下降患者的剂量调整问题：张婴
14、元教授认为,肾功能不全是否需要调整药物剂量主要由药物的代谢方式来决定。肾功能减退者无需调整剂量。但在血液透析后利奈唑胺可被清除30%，需补充一次剂量。如在血液透析结束后给药,则无需调整利奈唑胺剂量。张菁教授解释利奈唑胺组织和体液药物浓度高于血药浓度的机制，利奈唑胺分子量小,穿透率较高,血浆蛋白结合率低,仅为31%,致使利奈唑胺在炎症组织和体液的药物浓度高于血药浓度,保证药物能够快速、足量达到肺及其他感染部位。刘又宁教授指出：利奈唑胺具有组织穿透性强等诸多抗菌优势。随着利奈唑胺临床经验的进一步积累,未来可能会有更多疾病被列入利奈唑胺适应证中。汤耀卿教授谈到,利奈唑胺是通过阻止70S起始复合物形成,从而影响细菌蛋白质合成起始阶段的唯一抗菌药,与其他抗菌药几乎没有交叉耐药,被认为是解决G+球菌多药耐药的新选择和新希望徐英春教授称,利奈唑胺对于多重耐药菌株在内的G+球菌,均有极好的体外抗菌活性。该药打破了传统糖肽类药物治疗多重耐药G+球菌所致感染的单选困境,丰富了G+球菌药敏试验抗菌药物的种类,是临床针对G+球菌引起的CAP和HAP、皮肤软组织感染、糖尿病足部感染以及菌血症治疗的新里程碑。汪复教授：在耐药G+球菌感染率居高不下的背景下,国内病原菌感染的基础与临床诊疗专家齐聚一堂,
