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1、关于三甲复审现场评价结果的整改报告鄂州市卫生计生委： 2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。评审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。一、综合管理方面（一）医院管理方面1、
2、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。整改措施：（1） 根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标及目标值。（2） 加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入每月质控及绩效考核。2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中与日常工作紧密结合。整改措施：（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度，确保标准人人应知应会。（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室日常工作按照标准落实。3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责，加强督导与监管，提高工作效率。整改
3、措施：（1） 由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。（2） 根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了年度考核标准和季度考核重点及每月考核目标。4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。整改措施：（1）根据医院年度目标，制定各科室目标，并将其纳入各科室年终绩效考核。（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了2018年全面预算工作，制定了各科室的预算
4、并将预算管理与科室年终绩效挂钩。5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。整改措施：由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。6、部分岗位职责需进一步完善。整改措施：由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责进行了修改。7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分析，并及时发出临床风险预警。整改措施：（1）设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；（2）对于临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设备科及
5、时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；（3）设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；（4）设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息，及时通过OA系统或者院内宣传栏向相关科室反馈。（二）质量管理方面1、三级质量管理架构不完善，医院和职能科室质量管理职能待加强。整改措施：（1） 成立质控办，负责全院质量管理体系建设和质量监管工作。（2）进一步完善了医院三级质量管理组织的职责，医院质控办将各项指标分解到相关职能部门监管
6、，定期对各科室质控指标进行考核。各科室质量分析会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。2、临床科室质量安全目标不明确：个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和活动有待进一步完善。整改措施：（1） 召开了医疗质量与安全管理委员会，专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。（2） 制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科室负责人组织学习并严格按质控指标进行考核。（3）统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送；（4）对各科室质控小组活动实行考核，每月全院通报、计入医疗质量考核结果。3、不良事件报告管理欠规范：医务人员不良事件主动上报意识不强，且上报后缺乏反馈，未进
7、行汇总、分析及持续改进。整改措施：（1）组织全院各科室培训不良事件报告管理制度，提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。（2）由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作，由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办，由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。（3）对大概率发生的不良事件，责成相关职能部门牵头做好调查分析工作和制定持续改进措施。4、危急值处理流程应增加处理后复查与效果评价内容，职能部门应加强危急值报告制度落实的督查监管。整改措施：（1）修订危急值处理记录本，增加处理后复查与效果评价记录。（2）每月督查对危急值处理情况
8、并在例会上通报督查结果。（3）危急值处理情况计入每月医疗质量考核结果。（三）病案质量管理1、病案质量管理委员会关于病案的质控活动较少，院科两级病案质控组织不健全。整改措施：（1）病案质量管理委员会增加病案质控方面的工作次数，努力做到病案质控全覆盖。（2）已建立“鄂州市中心医院病案质量分级质控体系”，严格按照该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合制定了考核目标，共同推进职能科室和科主任对病案环节质控的监管。2、对病案室工作人员、临床医师的培训缺乏系统性，病案室编码正确率考核、分析过于简单，不能体现持续改进。整改措施：（1）组织病案室工作人员系统学习“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”和
9、“住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）”，提高对病案首页的质控能力。（2）从8月中旬开始，病案科以“点对点”方式，对临床科室医师培训“病案首页的规范化填写”方面的知识并考核。（3）编写了病案手册。内容包括“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”、“病案首页必填项目列表（2016）”、“住院病历病案首页质控标准（2016）”、“病历书写基本规范2010版”、“住院病历基本要求（2016）”、“住院病历各项记录说明”、“鄂州市中心医院病历质量考核评分标准(2016)”、“电子病历应用管理规范（2017）”、“医疗机构病历管理规定(2013年版)”，并已发放给每位临床医师。加强各科室医师
10、的学习和考核工作，确保人人应知应会，并纳入当月的绩效考核中。3、缺少病案示踪系统。整改措施：由病案科牵头，信息中心配合，完善了“病案示踪系统”的功能。4、 临床医师需加强主要诊断选择的培训和考核。整改措施：（1）制定了“病案首页的规范化填写”和“鄂州市中心医院病历质量考核标准”的培训课件及详细的培训计划，并已进行了全员培训。（2）加强督促各临床医生学习病案手册，针对主要诊断选择的内容进行专项考核，纳入当月的绩效考核中。（四）投诉管理医院对各类投诉未进行集中归口管理，未全面有效地对投诉事件进行整改追踪与评价；没有将常用质量管理工具运用于投诉管理，分析总结缺乏针对性。整改措施：（1）指定医协办对各
11、类投诉进行集中归口管理。自2017年8月份开始，各临床医技科室每月定时将科内已处理的投诉事件上报医协办，由医协办统一分类、整理、分析和督导、评价。（2）医协办每月对发生投诉的科室进行督导检查，提出整改意见，落实整改情况并进行评价。（3）细化考核标准。根据医院投诉接待处理考核办法将得分项和扣分项考核分值细化，考核结果与当月绩效挂钩。（4）对各科室（病区）逐一进行落实“首诉负责制”培训。医协办组织对全院32个临床科室、9个医技科室、7个行政职能科室逐一进行落实“首诉负责制”培训，进一步明确了各科室（病区）落实“首诉负责制”的责任和义务以及接待处理流程，为方便患者投诉创造便利条件。（五）培训教育方面
12、1、部分职能科室对培训计划制定、实施、考核、效果评价缺乏系统的管理。整改措施：（1）由培训中心对全院职能科室进行培训教育工作方面管理知识的培训。（2）由院办牵头，组织党办、监察科、培训中心对全院职能科室进行了培训工作专项督查，责成对培训教育管理工作不力的科室立即整改。2、 质量安全与风险防范培训及效果评价不到位、不系统，质量管理工具的学习及运用不足。整改措施：（1）质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、医协办等职能科室联合制定质量安全与风险防范培训计划，对各科室的培训效果进行分析、评价和督查，并将督查结果全院反馈。（2）质控办制定全院年度质量管理工具的学习计划，适时组织各科室
13、质量管理工具的运用比赛。3、 病案室工作人员培训缺少规划。整改措施：病案科已制定年度培训计划及具体实施措施。4、 部分科室对相关法律法规培训不够。整改措施：（1）培训中心联合相关职能部门制定培训计划和培训内容，确保每年开展至少2次相关法律法规知识全员培训。（2）创新培训方式：院级培训+科室培训院级培训：培训中心组织各科室负责人或质控联络员进行集中培训及考核，并负责资料存档；科级培训：各科室负责人或质控联络员按要求负责在规定时间对科室全体人员进行培训及考核，并负责资料存档。（3）培训中心每年不定期抽查科室工作人员相关法律法规知识，对倒数第一名科室进行点名通报。（六）门急诊管理方面1、预约诊疗及专
14、家停诊工作的管理需加强：门诊预约率不达标、爽约率过高，停诊替诊工作安排不规范；对预约诊疗认识不足，未有效实施分时段预约诊疗。整改措施：（1）加强专家停换诊管理，修订了专家停诊替诊的相关制度，规范医师出诊行为，减少停换诊频率；（2）信息中心已完善信息系统功能，借助信息化提高分时段预约效率；（3）加强预约方式的宣传力度，提高患者预约的依从性和习惯性，提升预约率，特别是出院患者及慢病患者预约率；（4）实行患者爽约黑名单制，爽约三次以上的患者取消预约资格，降低爽约率。2、 门诊管理存在不足：流量实时监测不到位；紧急人员调配难以有效实施；缺少出诊率统计。整改措施：（1） 已经完善门诊流量监测系统功能，门
15、诊部专人负责对各诊室患者流量实时监测；（2）修订了紧急人员调配制度，并进行了演练，达到了及时、有效的目的；（3）门诊部指派专人负责专家和普通医师出诊率统计。3、急诊科设置不全：缺少急诊手术室，留观病房未实行独立医疗单元管理。整改措施：（1） 结合医院实际，目前将急诊手术室并入病区手术室统一管理。已责成医务部牵头，联合急诊科、护理部、院感科、基建科、设备科制定急诊手术室配置规划，有望年底正式运行。（2）已责成医务部牵头，护理部、组织人事科、财务科、信息中心配合，制定了具体方案，10月份急诊科留观病房实行了独立医疗单元管理。4、急诊抢救登记台账不健全：不能提供完整的抢救记录，患者去向不能实现实时查询，转科、转诊等交接记录不全。整改措施：（1）由急诊科联合信息中心修订了急诊抢救登记台账模版。（2）已责成急诊科加强科内管理，严格落实当班人员执行急诊抢救登记制度，医务部将急诊抢救登记纳入每月医疗质量质控。5、急诊医护人员技能评价与再培训不足，大规模群体伤的救治组织架构与工作流程应进一步梳理。整改措施：（1）急诊科已制定急诊医技人员上岗及技能规范及培训计划并组建急诊技能考核专家组，按照规范对急诊科现有人员进行培训、考核，不合格者限期再次强化培训，考核合格方可上岗。（2）应急办
