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1、 医疗保健病历在INTERNET时代的发展 Edward H.Shortliffe 美国加州斯坦福大学医学信息学系 摘要 随着自动化技术的进步比以往更有说服力，医疗保健病历正在发展。促进那些发展是局域和广域网络，正象他们显示的，基于计算机的医疗和健康病历将比传统书面病历的电子化包含更多的内容。在重构患者信息管理环境和医疗保健环境中，系统集成已成为一个关键的组成部分。而在今后是否拥有医疗记录集成的能力，部分依赖于现在全球各信息基础研究部门对医疗及医疗保健的支持程度。 关键词 电子病历 因特网 集成化临床工作站 万维网 1 概述有关信息革命的各类文章不断出现在各种报刊、杂志中， 而我们的孩子也不可
2、思议的将电脑作为学习、娱乐的日常工具。同样的，临床工作站业已成为各大医院病房及门诊办公室的基本装备。然而，许多评论员指出，作为社会基本要素的医疗保健部门在对于信息技术的理解方面、在对其特殊的应用和功能策略的实践方面、以及将其有效地与临床工作相结合等方面的发展速度却是最慢的。值得注意的是直到70年代末期，第一台个人计算机才问世。而万维网也不过才出现五年而已。但在过去的十年中，几乎所有的全球信息医疗保健系统都产生了广泛的、革命性的变化。这些变化使得医疗保健规划及管理者们很难及时制定相应的对策。许多评论者确信这二者之间有不解之缘，而如何规划21世纪的医疗保健环境则需要对信息技术在其中扮演的角色有一个
3、深入的思考和理解。现在，没有任何一项有关临床计算机化的课题，可以象电子病历那样获得如此多的关注。医疗保健机构已意识到，没有现成的系统可以协助他们拟定战略计划以及在当地或区域的竞争环境中，使他们能够更好地与其他健康保健机构进行比较。在过去管理和财政数据是这些计划的核心元素，但目前已不再是这样了。而且，基于纸张的医学病历的低效率已越来越明显1，特别是当临床医师尝试提高他们的工作效率时，不能很好的获得临床资料则成为他们所遇到的主要障碍。展望电子病历的前景 许多医疗保健机构正在努力地发展集成化的临床工作站。在医学领域中，计算机工具不但可以协助临床工作（化验报告、医嘱录入、转录报告的存取、远程医疗以及决
4、策支持），而且可以有助于行政及财务管理（住院病人的入/出/转管理、物资管理、人事管理、工资管理等诸如此类的工作）、科学研究（例如结果分析、质量控制、临床试验和实验方案的实施情况）、学术信息（例如，数字图书馆，图书检索以及药物资料库）以及办公自动化（电子表格、文字处理系统等等）。关键的一点是，发展中的临床工作站的核心问题是一个更具人性化的医学病历，它是临床医师及患者均可接受的、电子化的、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能与其他的非患者特异的信息相结合的系统。传统纸张病历的缺点 基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求。这种医学病历起源于十九世纪，是一种非常个性化的试验室记事本。临床医生用
5、于记录他们对患者的病情观察和治疗计划，以便当下一次遇到同类患者时，可以帮助他们回想起此类病人的相关细节。由于这些记录并非满足官方需要，也并不旨在为将来不同的医师之间提供交流，故而这种病历中只记录了很少的化验结果及临床资料。几十年来，这种满足一个世纪以前的医生的记录方式一直在努力适应不断变化的健康保健医疗实践的需求。对于一个医疗工作者而言，无论是获得有关特定病人的资料还是获得与患者管理有关的一般信息都是一件令人头痛而又常常遇到的困难。随着提高临床工作效率的压力越来越大，医疗工作者正在呼吁一种更为可靠的系统，以便在诊断患者时可以帮助他们更容易更直接地获得他们需要的信息。电子病历方式可以实现以上这些
6、希望，而且相应地可以有助于提高医疗和生活质量。 虽然对这种新的病历保存方式的需求是很显然的，但许多机构仍然认为向基于计算机的无纸病历过渡是具有挑战性的。这迫使我们提出这样的问题现化社会的医学病历是怎样的？目前的产品及系统与完整的医学病历的现代概念是否相匹配？一些公司提供有关医学病历的产品，但是这些软件包的功能性是有限的，很少能够完全满足医疗保健机构各方面的需求。如果我们能够结合考虑产生和使用这种电子病历的过程，而不仅仅把这种记录方式看做在部门中来回传递一些信息，那么我们就更能体会到电子病历的复杂性。例如在信息输入方面，医学病历需要将资料的获得与不同来源的信息相结合。为了提高实用性，这种病历也必
7、须提供一些常用功能，如显示所需要的资料、分析这些资料以及使不同的人（包括不直接参与患者治疗的间接病历使用者）能够共享这些信息。这种电子病历不能只被看做一个对象或产品，而应看做是管理机构必需重视的、由信息技术支持的一套完整过程。就本质而言，实施电子病历是一项系统集成工作。所以，不可能为一个复杂的医疗机构购买一套现成的医学病历系统，联合开发是至关重要的。电子病历与临床试验 国际医药信息学会议的听众熟知自动化医学病历存在的争议，这些争论在有关计算机电子病历的医学协会的报告中都有记载1。一些人主张电子病历对于支持临床试验是十分重要的，目前我们受限于笨拙地获取临床试验资料的方法，这种方法主要依赖于将手工
8、获得的资料记录于表格中，然后再输入计算机数据库中用于进行统计计算。这种方法非常耗费人力且容易出错，在进行随机前瞻性的研究中所需要的资金也是很多的。图一 电子病历与临床试验 在进行临床研究时使用电子病历方式有很多优势。最突出的是它可以不需要手工从病历记录中获取相关信息和填写特殊表格。临床试验所需要的数据可直接从电子病历中读取。这样，使试验资料的收集成为日常常规临床记录的一个附代工作（见图1）。其他的优势也会相应产生。例如，这种记录方式可以适应研究计划，可以向临床医生提示某一个病人是否符合试验条件，或者当一项试验需要特定的处理计划时，提供关于这个病人目前的相关数据。我们看到临床试验计划的新的创作环
9、境，它们可以确保临床试验数据与当地电子病历标准相兼容。常见问题 至少有四个问题一直在阻碍医学病历系统的建立：第（1），临床医学术语的标准化；第（2），有关信息隐私权、保密性及安全性的顾虑；第（3），医生输入数据的挑战；第（4），将病历系统与健康保险机构中的其他信息集成的困难。我主要简单的讨论前三个问题，然后在剩余的篇幅中讨论第四个问题，重点强调由广域网及Internet所提供的契机。 临床术语的标准化 临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受的标准的临床术语的主要障碍，它在电子病历中必须适于记录病人特殊信息。现有的标准只适用于较小的领域，（例如，ICD10， CPT， SNOMED， R
10、ead Codes， NANDA， DICOM，等等），但是没有一种可以完全满足电子病历的需要。美国国家医学图书馆已经制定出Unified Medical Language System,UMLS以解决医学术语的一致性问题。这一系统包括40种词汇，在1988年时包括将近五十万个生物医学概念，有将近一百万个术语去描述这些概念。 安全性、隐私性及保密性 许多人认为将患者的医疗信息贮存于计算机内可能导致这些资料的泄露和不适当的使用。最近，华盛顿国立科学研究院国家研究委员会发起的一项研究，就这一问题进行了深入的探讨。这一研究建议制定相应的政策和制度用以保护计算机内临床资料的保密性和安全性。文章指出，在
11、日常工作中医疗工作者就可获得到这些资料是致使这些资料被不合理使用的主要薄弱点。这种方式的危险性与纸张病历方式的同样大或更大些。因而，对相关政策法规化、采取相应的技术措施制造防火墙和确定使用者的合法性同样的重要。 医生输入临床资料 就本质而言，将计算机应用与临床医师繁忙地日常工作结合起来是具有一定挑战性的。需要医生输入数据的电子病历系统很难被医生接受。因而，很多电子病历系统允许医师采用手工方式记录临床资料。例如口述或填写数据代码表格，过后转录或扫描入计算机内。随着近来新发展的点击技术或基于笔选择的输入方法，正在出现一些对临床医师更具吸引力的系统。一些研究者正致力于研究既对临床医师具有吸引力，又可
12、以节省时间的人机交互系统4。针对医师直接输入临床资料所设计的灵活的手控装置通过无线网络与服务器相连，更提高了其实用性和可接受性。将患者病历记录与机构中其它信息源相结合 医生是信息技术的广泛涉猎者5。他们往往在各种各样的系统和资源中寻找多种功能以满足需求，而并非要成为某一狭小软件包使用的行家。因而，如果计算机系统可以提供多种功能并具有良好的集成性，对每一位医疗工作者都很实用的话，那么日常使用计算机和电子病历则很容易办到。 随着计算机网络系统被引入医疗机构中，有希望通过一个临床工作站将各种医疗信息集成到一起。在图2中描述了这种集成方式，图的左上部分显示了各种工作站（供患者、临床医师或辅助工作人员使
13、用的机器），这些工作站与遍布于整个医院的网络或内部网络相连。在这种环境中，需要获取各种临床、财物和管理的信息，并将它们集成起来。这主要是通过网络来连接并使用不同标准共享信息。因而临床数据库已成为一个越来越广泛使用的概念，它是由中心计算机从不同来源（如生化室、药理、放射和微生物实验室）中获得信息，对临床资料进行收集和汇总的。从以上的模式中可以看出，当越来越多的临床资料转变成电子记录，而纸张病历逐渐减少以至消失的时候，这种临床数据库则可以逐步演化成为电子病历。将决策支持与临床诊疗指导相结合 在不断改进的医疗保健领域中的另一个主题是人们越来越致力于制定临床工作的指导方案。一般旨在减少医疗实践的多样性
14、，寻求治疗处理的统一方案。许多政府部门、专业机构及独立的研究组织投入了很大的力量开发临床诊疗指导方案，并强调使用从文献中得到的明确的证据，而非仅依赖专家的意见作为这些指导方案的基础。尽管已经成功地制定了许多基于证据的方案，但还需要进一步探索如何将这些决策方法应用于医疗中。在专题文章及杂志中刊载的这些指导方案并未受到医生的重视，而借助于计算机来推行这些指导方案，并使其与电子病历相结合将有可能使常规临床工作获得高质量的建议。许多医疗机构尝试将这种辅助医疗决策工具与它们的原始的电子病历系统相结合。 图二 企业内部网 设想的重新回顾 软件开发者的最初动机是在创建现实工作的一种电子版本。一些常见的概念为
15、这项新的软件产品提供了灵感。一旦这一软件开发出来，人类的智慧以及创造性将很快地将这一电子产品进化到远远超出其最初预想的范围。计算机可以帮助我们更好地思考一些熟悉的概念。例如，让我们对比一下现代的文字处理系统与制造这一系统的最初雏型的打字机。虽然最初制造文字处理系统的动机是避免使用打字机时由于一次小错误而需要重复工作，但现在的文字处理系统与打字机雷同之处却是很少的。再想想高效的桌面出版系统，集成了图形、语法检查、拼写检查等功能。类似地，当今的电子表格程序与我们曾经设计的图表也不尽相同。再想想目前世界银行业使用的自动提款机与过去的出纳员也是全然不同。那么当计算机系统有效广泛地应用于医疗记录工作中后
16、，医疗病历将会变成什么样子呢？基于前面所举范例，十年以后的电子病历与目前仍在广泛使用的纸张病历不可能有很大的相似性。如果考虑到在记录方式的进化中广泛使用的广域网及Internet所发挥的作用，将可以预见这些变化。 将病历从单一机构扩展出去-因特网现象 提到日新月异的信息技术的发展趋势，我们不得不从Internet谈起。Internet起源于20世纪60年代末期的一项研究活动。这项研究是国防部先进技术研究项目资助进行的课题。起初被称为ARPnet，这个全新的网络计划连接一些国际工业和研究机构用于军事用途的大型计算机，相互交流共享资源。随后电子邮件很快兴起，机器与机器之间的邮件来往很快成为网络通讯
