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1、黄疸 中南大学湘雅医院 黄疸 黄疸 Jaundice 一 定义 黄疸既是症状又是体征 是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高 而致巩膜 粘膜 皮肤及体液发生黄染的现象 若血中胆红素浓度增高 而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者 称为隐性黄疸 黄疸 Jaundice 二 胆红素的正常代谢1 胆红素的形成1 来源 衰老红细胞的血红蛋白 80 85 肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素 15 25 骨髓中幼稚红细胞的Hb bypassbilirubin 黄疸 2 胆红素的形成衰老RBC 单核 巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb 含血红素珠蛋白 去掉珠蛋白 血红素 co fe胆绿素还原酶 胆红素 胆绿素
2、 2H 黄疸 2 胆红素在血液中的运输 胆红素 非结合胆红素unconjugatedbilirubinUCB 血中白蛋白 部分与 及 球蛋白的结合 肝窦 黄疸 3 胆红素在肝脏的代谢摄取 肝窦 胆红素 肝细胞摄取 肝细胞内与Y Z蛋白结合 光面内质网的微粒体2 结合 非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶与葡萄糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯 结合胆红素conjugatedbilirubinCB 黄疸 3 排泄 是一种主动的耗能的分泌过程 经高尔基复合体运输至毛细胆管微突 细胞管 胆管 肠道 黄疸 4 胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道 回肠末端和结肠 经肠道细菌的 葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原 黄疸
3、 1 80 90 在肠道与氧接触 氧化为尿胆素 从粪便排除 称为粪胆素2 10 20 重吸收 经肝门静脉回到肝内 大部分转为结合胆红素 再次排泄到肠道 小部分进入体循环 经肾排出 胆红素正常代谢示意图 黄疸 三 胆红素正常值 总胆红素1 7 17 1 mol L 0 1 1 0mg dl 结合胆红素0 3 42 mol L 0 0 2mg dl 非结合胆红素1 7 13 68 mol L 0 1 0 8mg dl 黄疸 四 病因 发生机制及临床表现按病因学分类1 溶血性黄疸2 肝细胞性黄疸3 胆汁淤积性黄疸4 先天性非溶血性黄疸 二 溶血性黄疸 HemolyticJaundice 1 病因 1
4、 先天性溶血性贫血 海洋性贫血等2 后天性获得性溶血性贫血 自免溶贫 新生儿溶血 二 溶血性黄疸 HemolyticJaundice 2 发病机理 1 红细胞破坏过多 超过肝脏的处理能力 血中非结合胆红素升高2 肝功能的削弱 RBC破坏 贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用 肝功能削弱血中非结合胆红素升高 二 溶血性黄疸 HemolyticJaundice 3 溶血性黄疸发病机理示意图4 临床表现 黄疸 发热 寒战 头痛 呕吐Hb尿 急性肾衰 脾大 贫血等 溶血性黄疸发病机理示意图 5 实验室检查 1 总胆红素升高2 间接胆红素升高3 粪胆素增多 粪色加深 4 尿中尿胆原增多 而胆红素 一 5
5、血红蛋白尿6 贫血7 骨髓增生旺盛 三 胆汁淤积性黄疸 1 病因 1 肝内胆汁淤积 肝内阻塞性胆汁淤积 肝内泥沙样结石 癌栓 寄生虫病等 肝内胆汁淤积 毛细胆管型病毒性肝炎 药物性胆汁淤积 妊娠期黄疸等2 肝外胆汁淤积性 胆总管狭窄 结石 炎症 蛔虫及肿瘤等 三 胆汁淤积性黄疸 2 发病机理 胆道梗阻 压力升高 胆管扩张 小胆管毛细胆管破裂 胆红素反流入血 黄疸3 胆汁淤积性黄疸发生机理示意图4 临床表现 黄疸 皮肤搔痒 心动过缓 大便颜色变成陶土色 胆汁淤积性黄疸发生机理示意图 三 胆汁淤积性黄疸 5 实验室检查 1 总胆红素升高2 结合胆红素升高3 粪胆素减少或消失4 尿胆原减少或消失 尿
6、胆红素升高 尿色深 肝细胞性黄疸 Hepatogenousjaundice 四 肝细胞性黄疸 Hepatogenousjaundice 1 病因 1 病毒性肝炎2 中毒性肝炎3 肝癌4 钩端螺旋体病5 肝硬化 肝细胞性黄疸 Hepatogenousjaundice 2 发病机制 1 肝细胞受损 功能减退 非结合胆红素升高未受损肝细胞使非结合胆红素 结合胆红素 部分进入胆道 部分经损害或坏死的肝细胞反流入血 血中结合胆红素 肝细胞性黄疸 Hepatogenousjaundice 3 肝细胞肿胀 汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成 胆汁排泄受阻 反流入血 血中结合胆红素升高3 肝细胞性黄疸
7、发生机制示意图4 临床表现 乏力 纳差 厌油 黄疸 出血倾向 肝细胞性黄疸发生机制示意图 肝细胞性黄疸 1 血中CB与UCB均升高 以前者为主 2 尿胆红素阳性3 尿中尿胆原 或 4 肝功能异常5 肝炎标志物阳性 5 辅助检查 实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义 但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因 特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因 1 B超 肝内外阻塞2 CT 肝内外阻塞3 X线 5 辅助检查 4 ERCP 肝外胆管有无阻塞扩张 有无胰腺疾病5 PTC 肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6 MRI7 肝穿刺活检 腹腔镜 六 三种黄疸的实验室鉴别 黄疸 黄疸的诊断步骤1 确定是否黄疸2
8、 确定是什么性质的黄疸3 确定是什么原因引起的黄疸 上消化道出血 中南大学湘雅医院 上消化道出血 1 上消化道出血 Uppergastrointestinalhemorrhage 是指屈氏 Treitz 韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠及肝 胰腺 胆道等病变引起的出血 包括胃肠吻合术后的空肠病变出血 排除口腔 鼻 咽喉部出血和咯血 呕血 Hematemesis 一 定义 是上消化道疾病 指屈氏韧带以上的消化器官 包括食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰疾病 或全身性疾病所致的急性上消化道出血 血液经口腔呕出 呕血 Hematemesis 二 病因1 食管疾病 食道静脉曲张破裂 炎症 肿瘤 溃
9、疡 外伤 2 胃十二指肠疾病 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 胃炎 胃癌 呕血 3 肝脏疾病 肝硬化门脉高压所致的食道下段 胃底静脉曲张破裂出血 4 胆道胰腺疾病 胆总管壶腹部肿瘤 胆道寄生虫 急性胰腺炎 胰腺癌 5 其他 流行性出血热 钩体病 尿毒症 血液病等 十二指肠球部溃疡 胃溃疡 食管静脉曲张 食管静脉曲张 图3胃底食管静脉曲张 胃底静脉曲张 图6出血型胃炎 糜烂出血性胃炎 胃癌 消化道出血 呕血 三 临床表现1 呕血与黑便出血量 250ml 与出血的部位 量与速度有关 一定是上消化道出血出血量大 胃内停留时间短 出血部位高 食管 血色鲜红 混有血凝块或暗红色出血量少 胃内停留时间长 出血
10、部位低 胃 十二指肠 咖啡色 Hb与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白 同时伴暗红色血便或黑便 呕血 2 急性周围循环功能不全 心悸 出冷汗 脉搏快而弱 血压下降 10 20 血容量 头昏 乏力 畏寒 20 血容量 心悸 出冷汗 脉快 四肢厥冷 30 血容量 血压下降 神志改变 脉频数 呼吸增快 伴随症状 1 上腹痛 慢性 周期性 节律性 消化性溃疡中老年 慢性无规律 厌食 消瘦 胃癌2 肝脾大 脾大 肝掌 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 腹水 肝硬化 肝大 质硬 表面不光滑 AFP高 肝癌3 黄疸 寒战 发热 右上腹绞痛 呕血 肝胆疾病 发热 出血倾向 感染性疾病4 皮肤黏膜出血 血液系统疾病5 头昏 黑蒙 口渴 冷汗 血容量不足6 服药史 外伤 手术史 急性胃黏膜病变 问诊提示 1 确定是否为呕血2 诱因 剧烈咳嗽 呕吐 饮酒 服药史3 颜色 与出血的部位 速度有关4 呕血量 根据全身情况准确估计5 一般情况 估计血容量的丢失6 伴随症状及过去史 胃病 肝病及服药史 谢谢 谢谢 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
