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1、骨外二区病例讨论骨盆骨折 周薇2014 10 21 病史介绍 患者别XX男51岁因 高处坠落伤致胸腹部 腰背部 臀部等多处疼痛4天 入院查体 神清 胸廓挤压征 胸壁局部压痛 腰椎棘突处压痛明显 腹膨隆 会阴部及阴囊青紫肿胀 骨盆挤压分离试验 腰背部活动明显受限 双下肢感觉稍麻木 肌力减退 诊断 1 骨盆骨折 髋臼骨折2 多发性腰椎骨折伴部全瘫3 右肾挫伤 包膜下血肿 尿道断裂4 胸外伤 多发性肋骨骨折 胸腔积液5 失血性休克6 腹部闭合性损伤 腹腔积液 一 概述 骨盆由骶骨 尾骨及左右髋骨连接而成 上接腰椎下连股骨 联系着躯干和下肢 骨盆对盆腔内的脏器 如生殖 泌尿器官及神经 血管等 有保护作
2、用 由于骨盆周围肌肉众多 血液供应丰富 骨折后易于愈合 正常骨盆的性别差异 男性 狭而长 呈漏斗状 女性 宽而短 呈圆桶形 二 骨折分类 型 无损于骨盆环完整性骨折 包括髂前上棘或下棘骨折 髂骨翼骨折 坐骨结节骨折 骶尾骨骨折 一侧耻骨单枝骨折 型 骨盆环一处断裂的骨折 包括一侧耻骨双枝骨折 耻骨联合分离 一侧骶髂关节附近骨折脱位 型 骨盆环两处以上断裂的骨折 包括耻骨联合附近两处骨折脱位 耻骨双枝骨折或耻骨联合分离 合并髂骨或骶骨骨折或髂骶关节脱位以及骨盆环多处骨折 型 髋臼骨折 包括髋臼骨折合并股骨头中心型脱位 三 临床表现及诊断 1 临床表现 1 患者有严重外伤史 尤其是骨盆受挤压的外伤
3、史 2 可合并膀胱 尿道和直肠损伤及髂内外静脉损伤造成大量内出血 会出现血尿 尿道滴血 排尿困难 肛门及会阴流血 3 可有下肢的感觉和运动障碍 2 诊断要点 1 呼吸 脉搏 血压和神志 有无休克症状2 骨盆挤压或分离试验阳性3 下腹 腹股沟及会阴部可有腹膜后血肿及淤血斑4 检查会阴和下肢的感觉 反射及肌力 排除腰骶神经损伤 3 辅助检查 1 X线平片检查 确定骨折部位程度及类型2 三维CT扫描 四 治疗 严重的骨盆骨折 应根据全身情况 首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理 其次才是骨盆骨折本身 根据受伤情况 非手术治疗 稳定性 手术治疗 不稳定性 卧床休息牵引整复切复内固定外固定支架 五
4、护理 骨盆骨折多由较强大的暴力所致 并常常引起严重的并发症 病人除局部疼痛 活动功能障碍和生活自理能力严重下降等问题外 还可出现休克 尿道 膀胱 直肠和神经的损伤 护理目标 密切观察 早期发现合并损伤正确牵引 固定 防止骨折再移位合理安排饮食 提高病人体质加强基础护理 预防各种并发症指导功能锻炼 促进肢体功能恢复 并发症的护理 1 休克 腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨 盆腔肌肉多 周围血液供应丰富 盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成 有巨大空隙可容纳出血 常引起广泛出血 出血量常达1000ml以上 护理措施 1 尽量减少搬运病人 如必须搬运时应将病人放置平板担架上移动 以免增加出血 加重
5、休克2 建立静脉通路 输血 输液 严密观察生命体征的变化3 积极抢救后 如血压仍继续下降 休克未能纠正 通知医生 可考虑结扎或栓塞髂内动脉 2 膀胱损伤 是骨盆骨折最长见的并发症之一 如膀胱破裂可进行修补 同时作耻骨上膀胱造瘘术 对于这样的患者应注意 1 接消毒引流瓶 引流管长短适宜 不可扭转 保持引流管通畅 2 保护造瘘口的皮肤 每日更换敷料 外涂氧化锌油膏 切口敷料如有浸湿需及时更换 3 造口管一般留置1 2周 拔管前先夹管 观察能否自行排尿 3 尿道断裂 也是骨盆骨折最常见的并发症之一 如尿道断裂 宜先放置导尿管 防止尿外渗及感染 并留置导尿管直至尿道愈合 需注意 若导尿管插入有困难时
6、可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术 引流期间应保持引流通畅 每天用生理盐水棉球清洗尿道外口 并更换尿袋 及时处理分泌物 预防逆行感染 嘱病人多饮水 合理应用抗生素 注意保持会阴部清洁 特别是女病人应每日清洁会阴2次 4 直肠损伤 如有直肠损伤 应进行剖腹探查 做结肠造口术 使粪便暂时改道 缝合直肠裂口 直肠内放置肛管排气 护理病人时应注意 1 保持造瘘口周围皮肤清洁干燥 及时更换污染的敷料 并用温开水擦洗干净2 每次排便后 定期更换一次性粪袋3 观察造瘘口有无感染现象4 合理搭配营养 以增强机体抵抗力及促进伤口愈合 5 神经损伤 多在骶骨骨折时发生 可出现臀肌 腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱 小
7、腿后方及足外侧部分感觉丧失 1 鼓励并指导患者作抗肌力肌肉锻炼2 请理疗科进行按摩理疗 促进局部血液循环 防止废用性萎缩3 伴有足下垂者应用软枕衬垫支持 保持踝关节功能位 防止跟腱挛缩畸形4 辅以神经营养药物以促进神经功能的恢复 术前护理 1 备好气垫床2 平卧位 患肢外展30度中立位3 生活护理和对症护理4 给予必要的心理安慰 解除病人的紧张与恐惧5 根据情况在局麻下行骨牵引术6 完善术前各项常规准备 择期手术 手术前一日予备皮 备血 抗生素皮试 术前12小时禁食 4小时禁水 术晨予75 酒精纱布再次消毒手术区域 并用无菌纱布粘贴于手术部位 术后护理 1 密切观察生命体征2 观察患肢远端血运
8、情况3 观察引流液的色 质 量 保持引流管通畅4 观察切口渗血情况 如渗血较多 及时通知医生 饮食指导 予以高能量 高蛋白 高维生素 低脂肪及多纤维饮食 如鱼类 蛋类 豆类 新鲜水果等 术后6小时后予清淡饮食 禁饮奶类 豆类等胀气饮料有便秘的可能 鼓励病人多饮水 多食含纤维素丰富的蔬菜和水果 进行腹部按摩以促进肠蠕动 如有留置导尿 观察色 质 量并记录指导患者正确抬臀 预防褥疮的发生 六 功能锻炼 一 非手术治疗的骨盆骨折1 不影响骨盆环完整的骨折 单纯一处骨折无合并伤 又不需复位者 伤后仅需卧床休息 可取仰卧位与侧卧位交替 健侧在下 早期严禁坐立 只可在床上做上肢伸展运动和下肢肌肉静态收缩以
9、及足踝活动 伤后一周可指导病人进行半卧位及坐位练习 同时作双下肢髋关节 膝关节的伸屈运动 伤后2 3周 根据全身情况指导病人下床站立并缓慢行走 逐日加大活动量 伤后3 4周 不限制活动 可练习正常行走及下蹲 2 影响骨盆环完整的骨折 行牵引整复病人 伤后无合并症者应卧硬板床休息 同时进行上肢活动 以利于心肺功能 伤后2周开始练习半卧位 并进行下肢肌肉的收缩锻炼 如股四头肌收缩 踝关节背伸和跖屈 足趾的伸屈等活动 以保持肌力 预防关节僵硬 二 手术治疗的骨盆骨折 1 术后第一天 指导患者股四头肌等长收缩 2 术后第二天 抬高上身20 30度在腘窝下垫软枕一只 使膝关节保持微屈状态 同时活动踝关节 以防止远端关节僵硬及深静脉栓塞 伤后3周 患者在床上行髋关节 膝关节的活动 先为被动运动 逐渐过渡到主动运动 伤后6 8周 即骨折临床愈合 拆除牵引固定 扶拐行走 伤后12周逐渐锻炼弃拐行走 3 术后第三天 行被动活动 屈髋不能超过90度 4 术后可进行下肢肌肉的收缩锻炼 如股四头肌的收缩 踝关节背伸和足趾的伸屈等活动 以保持肌力 5 可进行髋关节 膝关节的活动 由被动运动逐渐过渡到主动运动 Thankyou 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
