临床护理文书规范PPT课件.ppt

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1、表格式护理文书应用的要求 陈村医院护理部韦梅玉 1 学习目的 了解 临床护理文书规范 专科篇 出台的政策背景明确新临床护理文书书写的基本要求正确使用临床护理文书表格正确书写临床护理文书 2 临床护理文书的概念 P1 指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 符号 图表等资料的总和 是护士在观察 评估 判断患者护理问题 以及为解决患者问题而执行医嘱 护嘱或实施护理行为过程的记录 3 临床护理文书的种类 P1 反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录体温单首次护理记录单 含入院首次综合评估 护理记录单专科护理单 4 医嘱护嘱执行单护理会诊单患者入院出院须知健康教育单护理知情同意书 5 保证日常工作

2、规范管理和有效衔接的各类记录患者安全警示急救药械交接记录麻醉药品交接记录护理不良事件报告单病房护理交接班日志 6 护理文书表格设计的基本原则1 全方位反映医院所有专科领域的护理工作 7 护理文书表格设计的基本原则 2 强调对专科护理及其相关文书表达的规范 设计涵盖17个专科护理门类共71张专科护理单 P86 353 8 护理文书表格设计的基本原则 3 反映护士临床护理思维 解决问题和评价反馈的过程 反映为患者提供护理的全过程 观察 评估 判断的记录 护理评估是临床一切护理工作的起始 护士的评估能力表现在对患者病情的观察 分析 判断和决定 9 护理文书表格设计的基本原则 医嘱 实施护理行为的记录

3、 体现在医嘱与医嘱执行单 护嘱执行单 护理记录单上 10 护理文书表格设计的基本原则 4 能反映护理工作管理制度的落实 护理会诊单 医嘱护嘱执行单 护理知情同意书 护理会诊单 护理不良事件报告单 病房护理交接班日志 11 护理文书表格设计的基本原则 相关制度 护士层级管理制度 护理查房制度 护理会诊制度 医嘱护嘱执行制度 12 护理文书表格设计的基本原则 相关制度 护理交接班制度 护理查对制度 护理不良事件报告制度 患者告知制度 13 护理文书表格设计的基本原则 5 注重反映并落实临床护士分层级管理制度 在各类首次护理记录单 护理记录单 专科护理记录单中都设计了责任护士和上级护士或组长签名的项

4、目 14 护理文书表格设计的基本原则 根据不同岗位临床护士的任职资格 职责和能力 考虑到不同护理文书的适用对象首次护理记录单由管床的责任护士 高级责任护士完成 15 护理文书表格设计的基本原则 专科护理单首先由高级责任护士或专科护士使用并积累经验 经过学习培训 并评估责任护士具备上述能力后 再下调使用权限 以保证其科学性和规范性 16 护理文书表格设计的基本原则 实习护士 进修护士 助理护士在提供某些护理行为之后的记录 需要由注册护士签名和管理 17 护理文书表格设计的基本原则 6 能反映护士实施 临床护理技术规范 及其正确与否 18 护理文书表格设计的基本原则 7 名称统一规范所有护理文书表

5、格的设计名称为 单 所有专科护理单和措施记录设计名称为 护理单 或 专科护理单 19 护理文书书写的基本原则 P4 1 符合卫生部 病历书写基本规范 及 广东省病历书写规范 的要求2 符合 护理工作管理规范 临床护理技术规范 基础篇 3 有利于保护医患双方合法权益 减少医疗纠纷4 客观 真实 准确 及时 完整 简明扼要 清晰动态 不重复记录 20 护理文书书写的基本原则 P4 5 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6 体现护理行为的科学工作者性 规范性 体现护理专业自身的特点 专业内涵和发展水平7 调整护理文书书写的时间 充分体现 实时性 8 调整护理文书书写的场所和方式 随 流动护理工

6、作站 车 前移到病房或任何护理工作场所 21 护理文书书写的基本原则 P4 9 护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理 连续性排班和责任制的全人护理工作模式10 明确权限和职责 谁执行 谁签字 谁负责 22 护理文书书写的基本原则 P4 11 健全临床护理文书书写和管理制度12 在建立前瞻性护理文书质量管理的同时 充分发挥护理文书质量评价的作用 促进护理文书质量持续改进 23 临床护理文书书写的基本要求 P4 1 护理文书的书写应当客观 真实 准确 及时 完整2 护理文书书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 24 临床护理文书

7、书写的基本要求 P4 3 护理文书应当按照规定的格式和内容书写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点准确 书写过程中出现错字时 应当画双线在错字上 并在上方签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字 25 临床护理文书书写的基本要求 4 护理文书应由相应的护士签名 签名应当清晰且容易辩认 实习或试用期护士书写的护理记录 由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效 进修护士由护理部根据其胜任本专业工作作的实际情况做出认定后方可书写护理记录 认定前 进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名 26 临床护理文书书写的基本要求 5 护理文书应当使用蓝黑墨水或碳墨水笔书写

8、 体温单体温 脉搏曲线的绘画用蓝色及红色6 为确保患者安全而设计的各种安全警示 如药物过敏 防跌倒 防坠床 防烫伤 防自杀等 提供给患者时要在护理记录中注明起始时间 27 临床护理文书书写的基本要求 7 实施特殊护理技术前 有必要时签署患者知情同意书8 因抢救急危重患者而未及时书写的记录 有关人员应在抢救后6h内及时据实补记 28 临床护理文书书写的基本要求 护理记录应改变过去以小结 综述的书写模式 29 新护理记录单的应用 新护理文书表格的四大特点整体连贯性动态适时性专科性层级化 30 规范新要求 体温单P21第4行 体温突然上升或下降应予复试 复试符合 在原体温上方用黑 蓝 笔以 V 表示

9、核实 31 规范新要求 首次护理记录单 P24 是患者入院后由护士书写的第一次护理记录 责任护士在8小时内完成 上级护士24小时内审阅签名 32 规范新要求 护理记录单 P51 融合 一般患者护理记录单 和 危重患者护理记录单 病房患者不必转换 ICU危重患者用危重患者护理记录单 33 护理文书表格的应用与思考 思考你的护理程序运用了吗 你发现了问题吗 看 采取了什么措施 做 评价了吗 再看 写了吗 34 发现问题 观察 分析 思考 归纳 总结评估获取的资料找到病人的主要问题 最迫切的需求 远期所需 可能会出现的问题 35 措施 预见性护理措施措施到位 根据情况制定指引 书写内容 36 评价

10、效果有效措施下一轮评估 37 记录 实时连续客观真实 38 护理记录单的使用要求 两种思维 一种是横向思维 尽量数字化 如生命体征 监测数据 突出专科评估 39 护理记录单的使用要求 一种是纵向思维 动态性 连续性 及时性 真实性 客观性 准确性 40 护理记录单的使用要求 准确性 数字准确 文字准确 判断准确 时间准确 描述准确 41 护理记录单的使用要求 根据情况制定指引 书写内容 专科评估 专科观察 健康教育 检验值 护理措施等 每一页的项目内容根据病情调整可以不同 由组长填写项目内容 护士长指导 责任护士执行后可打 签名 补充内容可在 特殊情况记录栏 记录 42 思考1 护理记录的分类

11、 首次护理记录单护理记录单 表格式 护理记录单 文字式 专科护理单 43 启用顺序 1 首次护理记录单2 护理记录单 表格式 3 专科护理单4 护理记录单 文字式 44 思考2 如何选用护理记录单 按专科使用表格式护理记录单 文字式护理记录单作为表格式护理记录单的补充使用 如护理大查房的记录 护理会诊的记录 病例分析的记录等 仅用于内容较长 较多 较复杂的病例查房 分析 45 思考2 如何选用护理记录单 不建议使用危重患者护理记录单 表格式护理记录单已涵盖了危重患者护理记录单的所有内容 根据病人需要选用专科护理单 46 思考3 护理记录书写内容 病情观察和评估 护理措施 效果评价什么是护士该写

12、的 什么是护士不该写的 该写 写上你看到的 闻到的 听到的 测到的 做到的 47 思考3 护理记录书写内容 例 特殊用药的记录使用硝普钠应记录使用时间 滴速 结束时间 测量血压 观察经过等 48 思考3 护理记录书写内容 不写 废话 空话 大话 重复的话 49 思考4 护理记录频次 实时记录 根据病人的需要决定记录频次 同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录入院 出院 病危病重 特殊检查治疗 手术前一天 术后三天的患者必须有护理查房记录 要求有二级以上查房记录 50 思考4 护理记录频次 出院护理记录包括入院日期 手术日期 出院日期 当前患者的健康状况及出院指导等 无特殊检查 治

13、疗的轻患者的护理记录 如与患者或家属沟通 询问病人情况 每周测血压等 51 思考4 护理记录频次 凡是自己做过的 即使患者无特殊不适 亦应在记录单上记录 无需另作周记 52 护理查房制度 P9 护理业务查房 三级查房制度 上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房 护理查房主要对象 新收危重患者 手术患者 住院期间患者发生变化或口头 书面通知病重 病危 特殊检查治疗患者 53 护理业务查房 护理查房主要对象 压疮评分超过标准的患者 院外带入 级以上压疮 诊断未明确或护理效果不佳的患者 潜在安全意外事件 如跌倒 坠床 走失 自杀等 高危患者等 54 护理业务查房 护理查房的目的 1 解决临床护

14、理工作中的问题 不断提升专科护理内涵和质量 提高护士的专业能力 保持护理工作的连续性 55 护理业务查房 2 通过护理查房建立临床教育训练的长效机制 让护士学习 运用临床专科知识和技术3 护理查房也是建立临床护士分层级管理机制 形成传帮带的管理过程 56 护理业务查房 具体方法和步骤1 科护士长 护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房2 初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报 57 护理业务查房 具体方法和步骤3 上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示 由下级护士将其中的客观情况记录在 护理记录单 P50 中 并注明 护士长

15、查房 高级责任护士 查房 等 并根据上级护士查房时的要求实施护理 58 护理业务查房 具体方法和步骤4 查房过程中 根据病情和专科护理工作需要 由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请 59 护理业务查房 具体方法和步骤5 查房后将上级护士的要求书写在 护嘱执行单 P367 上 班班落实 60 护嘱执行单 护嘱包括两方面 根据串者情况认为需要执行的护嘱 即自主决定的内容 作为医嘱的补充例一 口腔护理Bid 护嘱应开出更具体的内容 如用什么溶液 例二 功能锻炼护嘱应注明锻炼的时间 部位等 61 护嘱执行单 例三 胃癌造瘘患者的护嘱口腔护理 NS棉球洗口3次 日 取下假牙冻开水

16、清洗 观察口腔粘膜 每次清除咽后壁痰痂肺部物理治疗 翻身拍背q2h 鼓励有效咳嗽 每天早午晚深呼吸练习 每次10 20次 62 护嘱执行单 半坐卧位休息 上下午坐轮椅离床活动30 60分钟妥善固定胃造瘘管 挂防脱管标识 告知患者家属及陪护预防患者拨管 晚上腹部予包松紧带 伤口上放一治疗巾 指导病人双手只能放治疗巾上 定时巡视 保持胃造瘘管通畅 早晚挤压导管 管饲前后用温开水或NS30ml冲管伤口护理 每天9 00予酒精消毒伤口后更换敷料 保持干洁 有污染随时更换 63 护嘱执行单权限 护嘱下达者 高级责任护士 组长或专科护士护嘱执行者 高级责任护士 初级责任护士 助理护士护嘱下达时间 护理查房 会诊和评估患者后下达护嘱内容 根据医嘱 患者病情和护理需要 随时下达和调整遇有专科护理方面的护嘱与医嘱不一致时 护士应及时与医生沟通 调整医嘱或护嘱护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在 护嘱执行单 上签全名 64 专科护理记录单 规范 涵盖17个护理专科共71张专科护理单如何用 怎样用 现状临床护理存在问题专科观察护理缺乏客观统一的标准护士专科知识欠缺 观察护理不到位 65 专科护理单的使用要求 时