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1、协调性功能训练 康复科陆晓 1 协调功能定义 是人体自我调节 完成平滑 准确且有控制的随意运动的一种能力所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏采用适当的力量和速度达到准确的目标是正常运动活动的最重要组成部分 也是体现运动控制的有力指标 2 协调功能 即使是很简单的动作也需要许多肌肉的参与 它们在动作的不同阶段担任主动肌 协同肌 拮抗肌或固定肌协调功能主要协调各组肌群的收缩与放松动作过程是否准确流畅取决于这些肌肉在速度 幅度和力量等方面的密切协调体现神经系统在不同时间内对各组肌肉运动单位的动员数目和冲动频率的控制作用 3 反射 一般将受到刺激后所表现出来的某种形式比较简单固定的 无意识的运动
2、称为反射运动 Reflexaction 反射运动从某种意义上讲是一种简单运动 经过综合 统一 并受上位中枢指令性的调节才逐渐形成复杂运动 4 反射 反射运动的形态学基础是反射弧反射弧由接受刺激的感受器 传入神经元 传出神经元 效应器 以及传入神经元和传出神经元之间的突触等形成根据组成反射弧的神经元的多少分为单突触反射和多突触反射多突触反射是调节的基础 其中突触处的抑制对中枢神经冲动传出的调节有重要作用 5 反射 反馈抑制来自I 纤维的神经冲动 在脊髓内传递到抑制性中间神经元 此冲动能使支配拮抗肌的 运动神经元产生抑制性突触后电位 IPSP 并抑制其发生神经冲动前馈控制控制部分发出信号 指令受控
3、制部分进行某一活动 同时又通过另一快捷途径向受控部分发出前馈信号 及时地调节受控部分的活动 6 反射时间 从施于刺激到发生反应需要一定的时间 反射时reflextime 换言之 也就是神经冲动通过反射弧的时间突触越多 所需的时间就越长 脊髓中的突触传导时间 兴奋冲动通过突触的时间 即为突触延搁 synapticdelay 是0 5 1 0毫秒 7 传导的方向性 神经元在生物体内所引起的生理性活动状态 是从树突接受冲动后传向细胞体 再传向轴突 在突触处是从轴突的突触小结传向下一个神经元的树突或细胞体的突触后膜 不能进行逆向传导 8 兴奋性传递 兴奋性突触可使突触后膜产生兴奋性突触后电位EPSP
4、进行兴奋性传递 9 反射中枢的抑制 突触前抑制突触后抑制传入侧枝性抑制来自I 纤维的神经冲动 在脊髓内除直接兴奋主动肌的 运动神经元外 还发出侧枝兴奋抑制性中间神经元 此冲动能使支配拮抗肌的 运动神经元产生IPSP 并抑制其发生神经冲动回返性抑制前角运动神经元的轴突在穿出前根支配外周的骨骼肌之前发出侧枝 兴奋另一抑制性中间神经元 闰绍细胞 Renshaw 使之反复发放10 000次 秒的高频冲动 Renshaw细胞的神经冲动再到达运动神经元 并使之产生IPSP腱感受器也参与的抑制结构 10 促通与闭塞 两个传入神经元同时受到刺激时的反应大于两个神经元分别受到刺激时所得到的反应代数和的现象称为促
5、通现象 小于其代数和的现象称为闭塞现象 11 后发放 在一反射活动中 传入神经元一受到刺激 肌肉就会收缩 刺激停止后收缩仍然持续一定的时间 在这段时间内 运动神经元的冲动发放持续10一15毫秒之间 此现象称为后发放 12 反射的统一 牵张反射肌肉被拉长时 对牵张显示收缩反应的反射称为牵张反射屈肌反射皮肤受到痛觉等伤害性刺激时 来自皮肤的传入神经元的冲动 就会在脊髓内通过几个中间神经元 使屈肌运动神经元兴奋 伸肌运动神经元抑制 这种反射称为屈肌反射 13 上位中枢的调节 脑干运动调节系统网状脊髓束脑桥网状结构和延髓网状结构两部分 Magoun和Rhines 1946 提出的 抑制区 inhibi
6、toryarea 与延髓网状脊髓束的起点大致相同 易化区 facilitatoryarea 相当于脑桥网状脊髓束起点部的上外侧 脑桥网状脊髓束沿同侧下行 延髓网状脊髓束沿两侧下行 延髓网状结构可抑制伸肌的 运动神经元 同时又可兴奋屈肌的 运动神经元 另一方面 在外侧的延髓 脑桥核或中脑核则相反 是兴奋伸肌的 运动神经元 另外 网状结构对 运动神经元也进行调节 网状结构还接受来自脊髓的上行传导径 小脑的下行传导径 大脑皮质的下行传导径 14 上位中枢的调节 脑干运动调节系统前庭脊髓束外侧前庭脊髓束 可兴奋支配伸肌的运动神经元 同时又抑制支配屈肌的运动神经元 即与上述延髓网状脊髓束的作用相反 另外
7、 还调节 运动神经元 使伸肌 运动神经元兴奋 提高所支配肌肉的肌梭感受性 从整体来说 外侧前庭脊髓束起着提高同侧伸肌紧张的作用 15 上位中枢的调节 脑干运动调节系统红核脊髓束红核脊髓束是交叉性的 用电刺激实验证明其可兴奋支配对侧屈肌的 运动神经元 抑制支配伸肌的 运动神经元 16 去大脑动物的姿势反射 局部的姿势反射 四肢一触及地面就强烈地伸展 并反转身体 此反射基本上是牵张反射 节或节间的姿势反射 这种反射是指实现伤害防卫反射时所看到的交叉性牵张反射的例子 即使在脊髓动物中也可看到 全身的姿势反射紧张性颈反射和紧张性迷路反射 17 基底节 基底节的功能相当于 运动程序发生器 与可随意控制速
8、度的平稳运动的产生有关 基底节损害患者的运动不能是一种功能缺损症状 运动不能表现为患者发动缓慢平稳运动或改变运动型式和速度的能力受损 主要影响患者从卧位或坐位的立起 从站位的开步走动 行走时的转身 停止走动以及在卧位时的翻身 病人随意产生各种运动模式的能力受损 因此常趋向于重复固定的运动模式 而表现模仿动作 重复动作 重复言语和持续刻板的行为基底节损害时的舞蹈症 手足徐动症 扭转痉挛和舞动症等则属于释放症状 18 小脑 新小脑 neocereblum 是残留的小脑半球的大部分 可控制随意运动 抑制和停止必要的运动及控制精细的运动小脑一方面对由大脑皮质编制程序和发动的运动进行调整 另一方面 对不
9、能通过反馈进行及时调整的快速运动进行预编程序 小脑损害时的运动症状之一即产生和调节快速运动发生缺陷 表现为动作发动的减慢 动作幅度障碍 以及快速交替运动不能 19 大脑 大脑运动皮质作为进行随意运动的基本结构 通过锥体束可直接作用于脊髓的运动神经元 后者引起肌肉收缩但大脑并非运动的原动者 而只是在大脑皮质广泛区域以及小脑 基底节等部位所进行与运动有关的复杂神经整合过程的最后换元站 20 大脑 随意动作的发生是在大脑皮质按一定时空构型进行处理的结果经过皮质广泛区域内大量神经元的活动后才产生有关动作的指令 最后集中至运动区皮质 21 感觉传入对运动控制的反馈作用 由某个特定动作所引起的感觉信息 主
10、要是本体感觉信息 又反馈传入运动皮质 调节有关神经元的放电 而改变这个动作或使之更为完善本体感觉和视觉对运动的调节具有重要作用触觉对粗大的运动没有太大的影响 但手指末端的触觉对手的精细运动却有不可忽视的作用 比如在拿起一个硬币或一个小纸片时 触觉的传入对动作的调整有相当重要的作用前庭觉对运动控制亦有重要影响 22 动作的学习和提高 学习 也就是神经元一系列的组合 选择性地反复活动的结果初学动作阶段因选择性较差 常常全部神经进入活动状态 而引起一些不必要的 多余 动作随着学习的深入 动作出现局限性 多余动作消失 这是由于大脑皮质运动区有抑制活动的参与 积极抑制了动作中不必要的肌肉活动所致更进一步
11、学习 就能顺利完成一连串想做的动作 这是学习的成熟阶段 由于神经元有可塑性 p1asticity 使动作处于定型状态 23 反应时间与突触 反应时间以灵敏性为指标的反应时间是指感觉神经和运动神经通过大脑皮质为媒介的反应时间 反应时间是否能通过训练而缩短这是体育运动中的一个非常重要的问题突触 24 运动控制功障碍 运动瘫痪肌张力异常过度运动症协调运动障碍 25 运动瘫痪 运动瘫痪是在随意运动下行通路的某处发生障碍的情况下引起的末梢神经 下运动神经元 障碍会引起其支配区域内的肌肉群瘫痪 这种瘫痪肌紧张消失 叫做弛缓性瘫痪脊髓前角细胞上位有病变产生痉挛性瘫痪病变局限于皮质 则瘫痪发生在对侧的上肢或下
12、肢内囊病变造成半身不遂脊髓部位 引起双下肢瘫痪脑干发生病变 将会引起同侧脑神经麻痹和对侧半身不遂稍特殊的瘫痪 有来自神经肌肉接点处重症肌无力 26 肌张力异常 肌紧张 muscletone 是指肌肉持续地 较度地收缩状态挛缩是 种牵张反射亢进状态 肌紧张的增强在拮抗肌之间是不均等的 总的说在抗重力肌中表现最强烈 人的上肢屈肌 下肢伸肌 另外 对于被动运动 最初抵抗力升高 当超过某种限度时 抵抗将会骤减肌强直是一种屈肌和伸肌同时处于持续的紧张性提高的状态 一切方向的被动运动 从始到终抵抗都会持续地增强 27 过度运动症 多神经元调节系统 锥体外系 对伸肌或屈肌起着抑制或促进作用 从整体来说统一着
13、运动协调的进行 如其中抑制系统发生障碍 就会引起异常过多的运动震颤四肢 头部 颚 嘴唇等部位以各种振幅和周期进行振动的现象舞蹈病急速而在短时间内引起的无目的的 不规则的运动手足四肢末端缓慢的 不规则的 弯曲的 扭转似的运徐动症抽搐躯干和接近躯干的四肢肌肉急骤引起的幅度大的运动 可见到激烈振臂的运动 很多情况发生在一侧肌张力障碍躯干和接近躯干的四肢部分肌肉不断引起痉挛的状态 28 协调运动障碍 小脑在保持体位 调节和姿势运动有关的肌肉紧张和随意运动的协调上起着很重要的作用 29 协调功能障碍分类 协调功能障碍又称共济失调前庭性共济失调急性的迷路冲动使机体对环境空间的调节暂时地紊乱 同时伴发眩晕感
14、觉性的共济失调深感觉障碍则破坏运动的反馈机理 使病人不能意识到动作中的肢体的空间位置 也丧失重要的反射冲动小脑性共济失调有共济失调的体征 但与视觉无关 不受睁眼与闭眼的影响 不伴有感觉障碍 位置与震动觉障碍 30 协调功能障碍的表现 共济失调病人在空间和时间上对肌收缩的控制障碍主要表现为辩距不良 即动作的幅度不是太大 辩距过度 便是太小 辩距不足 动作分解 即各肌群在时间上不能很好地配合 圆滑流利的动作变成许多孤立的收缩阶段肌收缩和松弛的不及时在做来回重复性动作时最为明显 临床上称之为轮替动作失常小脑性共济失调病人的言语迟缓 含糊 但又会突然爆出几个字音 称为爆音性呐吃书写常有字体过大 笔画不
15、匀的现象协调障碍的病人的日常活动常受到影响 例如穿衣 系扣 取物 进食等 31 协调性训练的原理 控制和协调能力练习的目标是形成感觉印象和运动程序中枢神经系统受损时 可通过未受损神经元的侧支生长 或者其他神经元或神经通路的替代 在受损区域外的其他地方重新形成感觉印象和运动程序 当中枢神经系统未受损 而下运动神经元或软组织疾病导致运动障碍时 通过练习可重新启用正常情况下被抑制的神经通路学习控制和协调能力最主要的是重复 32 训练要点 一定要完成具体的练习任务单个动作练习相关动作练习 33 协调能力训练方法 协调训练是让患者在意识控制下 训练在神经系统中形成预编程序 自动的 多块肌肉协调运动的记忆
16、印迹 从而使患者能够随意再现多块肌肉协调 主动运动形式的能力 而且比单块肌肉随意控制所产生的动作更迅速 更精确 更有力协调性训练的基础是利用残存部分的感觉系统以及利用视觉 听觉和触觉来管理随意运动 其本质在于集中注意力 进行反复正确的练习 主要方法是在不同体位下分别进行肢体 躯干 手 足协调性的活动训练 反复强化练习 34 单块肌肉训练法 训练应在安静的环境中进行 要求患者情绪要稳定 注意力完全集中 密切合作 当患者感到疲劳或不能集中注意力进行训练时 应暂时停止 训练时 患者保持一个松弛 舒服 安全的体位 若患者全身无力或有平衡障碍 应充分支持其处于斜卧位 患者应具有完好的本体感受器或距离感受器 以便对整个训练过程中肌肉的活动进行监控 训练的重点是本体感觉 如果有本体感觉受损 训练的每个动作均要让患者观察到 以便利用视觉反馈进行监控 在关节活动范围内无疼痛感 若有疼痛者 应待疼痛减轻或至少关节在30 内活动无疼痛时方能开始训练 35 单块肌肉训练法 为帮助患者尽快地达到目标 可用肌电生物反馈法来加强原动肌的动作或抑制不需要的其他肌肉的动作 当患者意识不能启动原动肌或难以收缩单块肌肉时
