最新糖尿病治疗PPT课件.ppt

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1、最新糖尿病治疗 上海新起点康复医院吴英杰 1 糖尿病 诊断与分型口服抗糖尿病药治疗胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒 2 糖尿病诊断新标准 3 诊断新标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 4 口服OGTT试验 早餐空腹取血 空腹8 14小时后 取血后于5分钟内服完溶于250 300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 试验过程中不喝任何饮料 不吸咽 不做剧烈运动 无需

2、卧床从口服第一口糖水时计时 于服糖后1小时 2小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 5 口服OGTT试验 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂 肾上腺能阻滞剂 苯妥因纳 烟酸3 7天 服用糖皮质激素者不作OGTT 6 糖尿病诊断注意点 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 7 IGR IFG及 或IGT 及糖尿病诊断标准 静脉血浆糖值 8 糖尿病

3、分型 临床阶段正常血糖 正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病 两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病 八个亚型妊娠合并糖尿病 9 起病急 幼年多见 或缓 成人多见 易发生酮症酸中毒 需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛 细胞的抗体如ICA IAA GAD IA 2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病 桥本氏甲状腺炎等 1型糖尿病 自身免疫中介性 1A型 10 酮症起病 控制后可不需胰岛素数月数年起病时HbA1c水平无明显增高针对胰岛 细胞抗体阴性控制后胰岛 细胞功能不一定明显减退 1型糖尿病 特发性 1B型 11 2型糖尿病 最多见 占糖尿病者中的90 左右中

4、 老年起病 近来青年人亦开始多见肥胖者多见 常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢 半数无任何症状 在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗 12 妊娠合并糖尿病 孕前糖尿病 PGDM 妊娠期糖尿病 13 孕前糖尿病 PGDM 的诊断 妊娠前已确诊糖尿病妊娠前未行血糖检查 达到以下任何一项即可诊断1 FPG 7 0mmol l2 75gOGTT后2h血糖 11 1mmol l3 伴有典型高血糖症状同时随机血糖 11 1mmol l4 HBA1C 6 5 但不推荐孕期做常规筛查 14 2型糖尿病的发生 AdaptedfromSaltiel45 1661 15 2型糖尿病降糖治疗 单药治疗可控制FPG

5、120mg dL HbA1C 7 继续 单药治疗不足以控制FPG 140mg dL HbA1C 8 开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗 联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续 联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗 16 传统降糖药物 17 新型降糖药物 DPP 4抑制剂通过抑制DPP 4而升高内源性GLP 1的水平目前在国内上市的药物 西格列汀 沙格列汀和维格列汀单独使用不增加低血糖发生的风险对体重的作用为中性 18 新型降糖药物 GLP 1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌 并能延缓胃排空 通过中枢性的食欲抑制来减少进食量显著降低体重和减少

6、心血管危险因素单独使用不明显增加低血糖发生的风险有胰腺炎病史的患者禁用 19 口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗 血糖控制不满意者1型糖尿病与胰岛素配合治疗 20 高血糖治疗路径 如血糖控制不达标 A1C 7 0 则进入下一步治疗 21 胰岛素治疗路径 较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c 7 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前注射 中效人胰岛素 长效胰岛素类似物 预混胰岛素每日1 2次注射 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射 预混胰岛素类似物每日3次注射 持续皮下胰岛素输注 CSII 或 或 或 22 HbA1c 9 或F

7、PG 11 1mmol L 短期胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰岛素每日1 3次注射 持续皮下胰岛素输注 CSII 预混胰岛素每日2 3次注射 或 或 新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗 23 磺脲类药物分类 磺酰脲类分类 第一代甲磺丁脲 tolbutamide 氯磺丙脲 chlorpropamide 第二代格列苯脲 glibenclamide 格列奇特 gliclazide 格列吡嗪 glipizide 格列喹酮 gliquidone 第三代格列美脲 glimepiride 24 磺脲类药物药代动力学 25 第三代磺酰脲类药物 格列美脲 所结合的SU受体部位是65KD亚单位 不是140KD亚

8、单位 结合快 解离快降糖作用显著 有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻 可延缓 细胞功能衰竭 在相同控制血糖条件下 低血糖事件发生率低对ATP 敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显胰外降糖作用明显 如可迅速激活 提高 脂肪 肌肉组织的GLUT4的活性 数量 每日服药一次 依从性好 26 磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖 低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉 且持续时间长 导致永久性神经损害可能的心血管不良反应 有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道 妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 27 双胍类药物 种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明 包括

9、减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换 28 双胍类药物作用机制 减少肝糖输出 增加肌肉葡萄糖摄取 29 双胍类 二甲双胍 药物优点 降糖作用明显 存在剂量 效应关系最小有效剂量0 5g 最佳剂量2 0g 最大剂量2 5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛 可用于IGT干预 肥胖 胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平 不增加体重 可保护 细胞具有调脂 抗凝作用 30 双胍类药物副作用 常见有消化道反应恶心 呕吐 腹胀 腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人 肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见 31 胰岛素增敏剂 32

10、 格列酮类的作用机制 1 高选择性激活PPAR peroxisomeproliferatoractivatedreceptor 过氧化物酶增殖体激活受体 PPAR为一组核转录因子 包括PPAR PPAR PPAR 其中PPAR 在肝脏 脂肪和肌肉组织中被发现 研究表明它是脂肪细胞分化 脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子 Neworaltherapiesfortype2DM SunderMudaliaretal Annu Rev Med 2001 33 TZD的常用剂量 药物常用剂量罗格列酮4 8mg 1 2次 天 吡格列酮15 45mg 1 2次 天 Rosiglitazonepackagei

11、nsert 处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用 34 噻唑烷二酮类药物的副作用 头痛 乏力 腹泻与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水肿可引起贫血和红细胞减少 35 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 36 拜唐苹 抑制糖的分解延缓糖的吸收 竞争性抑制 糖苷酶减慢葡萄糖吸收入血使餐后血糖峰值降低干预IGT 37 a 糖苷酶抑制剂 拜唐苹 一线治疗药物 肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强可与饮食 运动及其他降糖药物联合使用作用不会随用药时间推移而降低无严重的不良反应 对肝 肾无影响 2型糖尿病实用目标和治疗 第3版 亚太地区2型糖尿病政策组2002年5月

12、38 口服药物的联合应用 联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退 长期效果差 联合治疗的目的改善糖代谢 长期良好的血糖控制保护 细胞功能 延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓 减少并发症的发生和死亡 39 单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合 扬长避短一般联合应用2种药物 必要时可用3种药物考虑费用 效果因素 2型糖尿病联合疗法的原则 40 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 磺酰脲类 非磺酰脲类 糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 41 胰岛素结构 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链 21氨基酸 B链 30氨基酸酸性 等电点为5 3不同物种的胰岛素 氨

13、基酸组成不同 42 胰岛素分泌和代谢 基础分泌 24单位 天餐后分泌 24 26单位 天低血糖时 血糖 30mg dl 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏 50 60 在肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半衰期 内源胰岛素5分钟 静脉注射外源胰岛素20分钟C肽 5 在肝脏代谢 C肽半寿期 11 1分钟 C肽外周血浓度是胰岛素的5倍 43 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病发病机理 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管病变 30 50 50 50 70 100 40 70 150 10 100 100 2型糖尿病糖耐量低减出现胰岛素抵抗正常糖代谢 LeslieRDG等 糖尿病发

14、病的分子机制 第22章 131 156页 1997 44 胰岛素使用适应证 1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等等 45 2型糖尿病何时要用胰岛素 1 有急性并发症如 酮症酸中毒等 2 有严重慢性并发症 3 创伤 大手术 4 肝 肾功能不全 5 妊娠期及哺乳期 6 口服磺脲类降糖药继发失效 7 经饮食 运动 口服药物治疗后血糖仍不能达标者 8 显著消瘦的病人 9 空服血糖高于13 9mmol L时 46 胰岛素补充治疗 补充治疗的适应

15、证补充治疗的方法 47 在T2DM中使用睡前NPH的理论依据 能减少夜间肝糖异生 降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前 10pm 用药后的8小时 正好抵消在6 00 9 00之间逐渐增加的胰岛素抵抗 黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时 7am 易于自我监测血糖 避免出现低血糖依从性好 操作简单 快捷 48 胰岛素补充治疗的建议 继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0 2IU kg监测血糖3日后调整剂量 每次调整量在2 4IU空腹血糖控制在4 6mmol L 个体化 49 胰岛素补充治疗 口服抗糖药为基础 联合胰岛素一般睡前NPHFPG控制满意后白天餐后血糖可

16、以明显改善为改善晚餐后血糖 考虑早餐前NPH联合口服抗糖药每日 2次胰岛素注射 可考虑停用胰岛素促分泌剂 50 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药 改为INS替代治疗INS替代后 日剂量需求大 IR状态 再联合口服药治疗 如增敏剂 a 糖苷酶抑制剂 51 胰岛素替代治疗的注意点 1 替代治疗 内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合基础胰岛素设定 NPH 起效时间3小时 达峰时间6 8小时 持续时间14 16小时NPH睡前剂量设定要个体化 逐渐调至满意剂量 基础量设置过小 餐前血糖下降不满意基础量设置过大 可能造成夜间低血糖 52 胰岛素替代治疗的注意点 2 替代治疗要求 餐前设定基础铺垫好 餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量 应在生理剂量范围 过低 不利于血糖控制 过高 外源性高胰岛素血症 易发生低血糖及体重增加 53 替代治疗方案 1 两次注射 日两次预混胰岛素或自己混合短效 中长效胰岛素优点 简单注意点 1 早餐后2h血糖满意时 11Am左右可能发生低血糖2 午饭后血糖控制可能不理