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1、正确理解 先进仪器 检查结果 卫生部北京医院曾昭耆 1 大量高科技成果引入临床大大拓宽对疾病认识的广度 深度提高对疾病的诊治能力也带来某些负效应医生 病史 查体的重视程度 基本技能 以人为本的观念明显淡化临床误诊率未降低 甚至反而升高 2 Kirsch Schaffii1996年报道 各年100例病理与临床诊断比较 年份X线核素 超声 CT内窥镜检查率误诊率195952 0 3 7 196954 0 12 197964 30 12 198975 77 23 11 引自Medicine 1996 75 1 29 3 接上页 年份假阴性诊断假阳性诊断 有病未诊 实无此病 195924 7 1969
2、30 11 197922 9 198934 7 4 国内情况也类似 例如 1989年有文献报道5312例尸体解剖结果临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为31 3 其中50年代28 7 60年代29 1 70年代36 7 80年代32 5 5 不要把目光过多集中在高新仪器上 不要只重视硬件不重视软件 做一名临床医生 诊断的基本功 实事求是的态度 逻辑思维能力都是非常重要的 邓家栋 6 案例1 患者男性 60岁 因发现黄疸3个月 伴恶心 呕吐 食欲减退 于1982年3月到北京求治 曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查除证实梗阻性黄疸外 医科院肿瘤医院肝扫描发现肝右叶占位性病变 协和医院B超发现胆
3、囊大 考虑肿瘤 收入院 一周后黄疸消失 7 5月再发黄疸 北京医院检查 肝大 实验室检查发现胆红质明显增高 以直接为主总胆红素94 mol L 正常值1 7 17 1 mol L 直接胆红素54 7 mol L 正常值0 3 4 mol L 转氨酶GPT240IU L 正常值 40IU L 转肽酶380U 正常值 40U 碱性磷酸酶25U 正常值1 5 4U 8 黄疸的鉴别诊断 溶血性肝细胞性阻塞性血清胆红质间接反应直接反应立即直接反应转氨酶危象时明显 轻中度正常或轻中度慢性时轻度 转肽酶正常增高明显增高总胆固醇正常正常或减少明显增高硷性磷酸酶正常增高明显增高尿胆红质无有有尿胆原明显增加增加减
4、少 无粪胆原明显增加增加减少 无典型疾病溶血性贫血病毒性肝炎总胆管结石睡眠性血红蛋白尿中毒性肝炎肝 胆 胰肿瘤 9 影像学检查 同位素肝扫描 B超等示 胰头肿大 结构紊乱 故各医院均诊断为胰头癌 10 其后 于6月经北京医院收入病房 复查以上各项检查 结果相似胃肠造影见十二指肠圈扩大 幽门前区胃壁见一直径1 5cm的环形阴影胃镜见十二指肠球部表面糜烂 胃窦黏膜光滑 有可疑外压性病变B超见肝左叶7 1 8 2cm密度不均的实质性团块CT见胰头部有肯定的 占位性病变 胰胆管造影显示 胰胆管梗阻 造影剂返流 符合胰头癌所见治疗一月余后好转出院 11 9月8日因腹痛再次入院 检查 无黄疸 有黑便 潜血
5、 B超见肝左叶下有回声不规则 边缘不整齐 密度偏低的5 4 3 1cm包块 可与肝及胃分开 考虑为胰头 胰体 胰尾不大 胰管扩张住院期间 患者突发上消化道大量出血 急请外科会诊 认为胰头癌消化道广泛转移 不能手术 9月19日 病人偏瘫 继而昏迷 神经内科会诊 认为胰头癌颅内转移 未提出处理意见 同日 病人死亡 12 对本患者 主管医生认为诊断明确 处理无误 与家属谈话 家属同意尸解完全出人意外的是 尸体解剖结果证明 病人并无胰头癌或其他肿瘤 于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡 慢性穿透至胰头部 引起该处化学性炎症 这就是影象学见胰头肿大和结构紊乱的原因 十二指肠溃疡内 有一动脉被腐蚀穿破 肠腔
6、内有大量血液 脑组织无明显异常发现 13 临床病理讨论 临床病理讨论 由于病历摘要中已提到胰头癌 发言者根据以往经验 考虑肯定不是胰头癌 否则不会提出讨论 因而都回避它 大多认为是肝癌 胆管癌 壶腹癌等 待病理科 揭晓 后 都感到意外病理科医生解释说 影像科室所见胰头肿大 结构紊乱 是化学性胰头炎 消化道出血是溃疡所致 偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血 而非肿瘤颅内转移 14 回顾临床过程 有一些在病历摘要中已经写上 但被忽略了的重要情况 如 患者入院病历上即已记录 一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡 但一直未被重视报告了历次胆红质化验结果 表明患者虽有梗阻性黄疸 但并非持续存在 更非日
7、见加重 而是忽轻忽重 甚至忽有忽无 强烈提示不像癌性梗阻 15 经治医生及参加讨论中似乎特别重视 先进 的影像学检查 而忽视了实验室检查所见包括做胰胆管造影的医生 其内窥镜当然从十二指肠通过 可能由于溃疡部位较隐蔽 口小 有黏液附着等原因 不易看清 但也不能排除存在 先入为主 的影响 以致未能一步步仔细观察而 直奔 乏特壶腹 造影剂返流仅提示梗阻 原因可有多种 并非一定是癌 在这方面医生们的思路显然比较局限 16 沉痛教训 最重要的是 病人主要存在的溃疡病 是完全可望治愈的病 可以设想 如果未做任何检查前来急诊 医生对于这种原因不明的消化道出血患者 可能采取剖腹探查手术 从而比较顺利地使他得到
8、满意疗效 免于死亡 仅仅因为影像诊断一再提示胰头癌 才使外科医生对手术产生顾虑 内科医生也因此没有提出手术要求 以致丧失了治病救命机会 17 是否可以说这完全是影像科室的误导呢 虽然不能说完全没有责任 但他们主要是报告影像所见 不大了解临床情况临床医生的诊断也可以说没有错 首先 梗阻性黄疸是肯定的 关键在于 主管医生应结合胆红质的动态改变 来衡量那些报告的可信程度 分析它的意义影象学所见肝内异常可能为伪影 18 先进仪器应能够有助于医生的临床思维 提供更加客观的影像或数据 弥补医生直接诊断之不足 从而提高诊疗水平 但从这个病例看 由于医生没有很好地分析思考 影像检查所见反而成了束缚医生思维的框
9、框 起了消极作用 这种教训 是值得认真吸取的 19 球后十二指肠溃疡的特点 球后十二指肠溃疡约占十二指肠溃疡的5 具有一些特点 疼痛可向右上腹和背部放射出血发生率较一般十二指肠球溃疡高3倍常向胰腺穿透而少见游离穿孔常因炎症反应导致总胆管受压或瘢痕形成引起梗阻性黄疸本例是较典型的 可惜医生认识不足 20 案例2 心内科病房收了一个56岁男病人 因发作心悸憋气二日 门诊检查有心衰体征心电图示2 1房性扑动 伴有ST T改变胸部透视见心影普遍增大 搏动弱 肺淤血收入病房后 按常规抽血查血清酶 发现肌酸激酶 CK 高达2000单位以上 因不能除外急性心肌梗死 故连日复查在其后一周内 每天CK值都在20
10、00单位左右 21 主管医生是一个很认真的人 他了解到 此患者曾因类似情况 于三个月前住过别的医院 即调阅该院病历 意外发现 当时CK也近2000 遂诊断为大面积心肌梗死 并马上请我去帮助处理查体 病人神志清晰 一般情况尚好 血压100 70 心率120 分 房扑3 1传导 两肺底少量湿罗音 心电图无明确心肌梗死图形我认为不是心梗 主管医生说 心肌酶这么高 怎么能不是心肌梗死 22 CK的曲线下面积 即CK的高度 时间长短 与心梗范围大小有一定相关性 如果是心肌梗死 酶升高这么多 持续时间这样久 心应该 烂光了 心功能恐已没有了现心脏虽肯定有病变 但至少病人还活着 心能搏动 血压正常 入院后经
11、一般治疗 心衰程度有所减轻 且患者CK虽高 但为持续性 无动态变化 与一般心梗也不符 因此 可能另有原因 建议肌活检 除外肌病 主管医生称 已请神经科会诊过 据称肌无异常 我说 他认为没有 我认为有 仍坚持做肌活检 23 经股四头肌活检 病理科报告证实有肌组织变性萎缩 肌细胞溶解 符合神经原性肌萎缩 肌电图也证实为肌病 其后 神经科主任前来再次检查 即发现有阳性肌病体征 认为诊断属实 推论本例心肌病变也是全身性肌病表现之一 24 CK主要分布在骨骼肌 心肌 脑及消化道中 肺 肾 肝 脾中也含微量 故事实上 CK高并非心梗所专有 肌病变或肌损伤均可致CK明显升高 同样 某些心外疾病也可致LDH
12、HBDH增高 故不宜笼统称之为 心肌酶谱 因而临床医生决不可将CK升高简单地与心肌梗死等同起来 必须联系临床情况进行具体分析 25 男性 59岁 某大公司老总 工作劳累 紧张 脾气急 5年前某心脏病专科医院已诊冠心病 未做冠造 一家均 口重 连续3年健康检查均有CK高 300左右 此次单位查体发现CK仍高 查体医生怀疑心肌梗死 嘱立即到心内科检查 病人有些紧张 第二天就来要求住院诊治查体 一般情况好 体重80公斤 血压150 100 心率80 分 律齐 无杂音 带来的几次心电图示不完全性左前半束支阻滞 带来的几次化验单中CK256 369单位 同工酶均正常 复查心电图所见与以往相同 案例3 2
13、6 首先解释 根据1 从无心梗症状 2 历次心电图均无心梗图形 3 CK高均不超过正常高限1倍 4 酶高历时久 无动态改变 5 CKMB均正常 6 当时曾做过平板运动试验阴性 7 此次心电图也不支持心梗诊断然后告之 很多心外原因可致CK高 详细讲解了包括肌病 剧烈运动 肌肉注射 肌肉挫伤等引起CK增高的道理 说到这里 病人恍然大悟地插话 啊 原来是这样 病人接着说 他有腰间盘突出 多年来每天按摩 按摩师操作手法特别重 27 在一些医生心里存在着一种误区 即把某些化验结果与某种疾病之间简单地划等号 例如 GPT GOT增高是肝炎 FP增高是肝癌 不增高就不是 DNA抗体高是狼疮 不增高就不是 C
14、K增高就是心肌梗死 等等而对许多化验结果的敏感性 特异性都并非100 不太重视 28 例如 胎甲蛋白 肝癌CK 急性心肌梗死抗DNA抗体 红斑狼疮癌胚抗原 肠癌CA 199 胰腺癌PSA 前列腺癌 29 应该承认化验结果的意义 但又要看到它主要具备参考价值 医生应该以患者临床情况为依据 结合实验室报告 进行分析思考影象科室检查所见也只是 影象 而非病变本身 30 案例4 女性68岁患者 因突发寒战 高热40度3小时 伴右腿肿及散在红斑 于1998年9月29日急诊入院患者12年前因左侧卵巢癌做妇科盆腔根治性切除手术 切除双侧卵巢 子宫 输卵管 大网膜 病理诊断为左侧卵巢黏液囊性低分化癌化疗3年后
15、再次开腹 二探 并做腹腔淋巴结彻底清扫 其后有右下肢及下腹淋巴肿胀 其后发生过几次类似的突发寒战 高热 31 入院时查体 高热病容 烦躁不安 体温40 2度 心率104 分 血压120 85 右下肢周径较左侧相同部位约大4厘米 右大腿散在红色斑 有的为分散点 片 有的互相融合呈地图样 压之退色 轻度压痛化验 白细胞13000中性85 诊断 右腿丹毒 32 入院后 给予大量广谱抗生素静脉点滴 体温有下降趋势 但当天夜间 患者再次发生寒战 体温又升高 用退烧药后下降次日 患者突发剧烈腰痛 向右腿放射 不能动弹 稍微搬动即疼痛难忍 急请骨科会诊 考虑因寒战导致腰椎间盘突出 拍腰椎片 未见异常 腰部C
16、T 见L5 S1椎间盘轻度突出征骨科医生认为 轻度椎间盘突出为老年人常有 不能解释如此剧烈的腰痛 33 其后 患者体温逐渐复常 但腰痛丝毫未减轻因患者有肿瘤病史 为除外肿瘤转移 于10月18日做全身骨扫描 发现腰骶部放射浓聚区 图 34 同位素骨扫描 L5S1 同位素浓聚区膀胱 35 腰部核磁共振 MRI 侧位片 L5前下方 S1上部 异常阴影椎间盘基本正常 立即做腰部MRI 发现腰5前下1 2及骶1上1 2有明显的破坏性病灶 椎间盘无损害征像 36 腰部核磁共振 MRI 正位片 L5前下方 S1上部 异常阴影椎间盘基本正常 37 单从影象看 核磁共振医生的分析合理 椎间盘无破坏可以除外结核结合病史 影象科诊断为卵巢癌 腰5骶1骨转移 建议尽快开始化疗或放疗但肿瘤科 放疗科医生会诊认为 仅凭影象诊断进行化疗和放疗 不够慎重 希望能有细胞学的诊断依据 骨科医生认为病变部位在腰骶椎前部 取组织活检很困难 38 在这种两难的情况下 内科和骨科老主任进行了一次深入分析 复习了全部病史和此次住院期间的各项检查结果查出患者1986年第一次手术前CA125曾高达130以上 术后28 其后历次复查均在
