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1、乳腺癌保乳手术的护理查房 王秀梅王杰 1 护理查房目的 了解乳腺癌的相关知识了解乳腺癌保乳手术的相关内容熟悉乳腺癌保乳手术的手术配合熟悉乳腺癌的护理诊断 2 概要 乳腺癌相关知识乳腺癌常见的手术术式乳腺癌保乳手术的相关内容乳腺癌保乳手术的护理配合病例简介小结 3 乳腺相关知识 解剖 位置 位于胸前部 二到六肋骨水平 内侧达胸骨缘 外侧为腋中线形态 半球形 两侧对称 有乳头 乳晕等结构结构 脂肪组织 结缔组织 乳腺组织 由乳腺小叶 输乳管等组成 基本单位 腺小叶 由小乳管和腺泡组成 4 乳腺相关知识 动脉血液供应 乳腺的血供来腋动脉 胸内侧动脉 胸外侧动脉 腺体前血管网 腺体后血管网 5 乳腺相
2、关知识 静脉血液回流 乳房内侧静脉 胸廓内静脉 头臂静脉乳房外侧静脉 胸外侧静脉 腋静脉乳房深静脉 肋间静脉 奇静脉 半奇静脉 6 乳腺相关知识 淋巴回流 乳房的淋巴循环主要引流到 腋窝淋巴结 内乳淋巴结 锁骨上 下淋巴结 腹壁淋巴结及两侧乳房皮下淋巴结网的交通乳房淋巴引流的第一站 腋窝淋巴结 内乳淋巴结 癌细胞最容易集结的地方 7 乳房的淋巴分组和引流范围 以胸小肌为标志 将腋区淋巴结分成三组 组即腋下 胸小肌外侧 组 组即腋中 胸小肌后 组 组即腋上 锁骨下 组 8 乳腺癌的疾病概况 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一 在我国占全身各种恶性肿瘤的7 10 呈逐年上升趋势 部分大城市报告乳腺癌
3、占女性恶性肿瘤之首位 尽管近年来全身治疗取得了突飞猛进的进步 但外科手术作为最基本的局部治疗手段 仍然是乳腺癌综合治疗中最重要的一环 9 乳腺癌的病因 月经初潮早 55岁 未婚 未育 晚育 未哺乳患乳腺良性疾病未及时诊治乳腺非典型增生胸部接受过高剂量放射线的照射长期服用外源性雌激素绝经后肥胖长期过量饮酒携带与乳腺癌相关的突变基因 10 乳腺癌的临床表现 1 乳房肿块1 早期 最常见表现为患侧乳房无痛性 单发小肿块 无意发现好发部位 乳房外上象限 45 50 最多见乳头 乳晕 15 20 内上象限 12 15 2 晚期 a肿块固定b卫星结节 铠甲胸c皮肤溃破 11 乳腺癌的临床表现 2乳房外形变
4、化1 癌肿表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞 皮肤出现 桔皮样 变 晚期表现 2 癌肿侵及Cooper韧带 表面皮肤凹陷 乳头内陷呈 酒窝征 晚期表现 3 乳头牵向癌肿方向3乳头溢液4淋巴结肿大 12 乳腺癌的转移途径 1 直接浸润2 淋巴转移 1 癌细胞经胸大肌外侧淋巴管 同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管 锁骨上淋巴结 胸导管 左 或右淋巴管导管 静脉 远处转移 2 癌细胞向内侧淋巴管 胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉 远处转移 3 血液转移 最常见是肺 骨 肝 腋窝前哨淋巴结是乳腺癌最先发生转移的淋巴结 13 诊断方法 临床表现体格检查影像学检查 乳腺钼靶 彩超 乳腺磁共振检查 病理学检查
5、 术中快速冰冻 95 正确诊断率以上 针吸细胞学检查 80 90 正确诊断率 结合X线摄片 电脑计算进行立体定位活组织检查 此法定位准 取材多 阳性率高 14 病理类型 1 非浸润性癌 又称为原位癌 2 早期浸润癌 是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段 3 浸润癌 癌细胞已经突破上皮基底膜的限制 广泛侵犯周围组织 容易发生癌灶转移 浸润性非特殊癌 浸润性特殊癌 罕见癌 15 乳癌分期 国内 Tis 原位癌 非浸润性癌 未查到肿块的乳头湿疹样癌 期 癌瘤 2cm 与皮肤无粘连 腋下淋巴结 期 癌瘤 2cm 5cm 与皮肤有粘连 腋下淋巴结 期 癌瘤 5cm 与皮肤有粘连 有溃疡形成 锁骨下与胸骨旁淋
6、巴结 期 癌瘤与胸壁固定 锁骨上及远处淋巴结转移 16 乳癌的治疗原则 期手术治疗为主 目前趋向于保乳手术加术后放疗 对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗 期先手术治疗 术后根据病理和临床情况进行辅助化疗 对肿块较大 有保乳倾向的患者 可考虑新辅助化疗 术前化疗 对部分肿块大 淋巴结转移数目多的病例 可选择性做放疗 期新辅助化疗后再做手术治疗 术后再根据临床和病理情况做放疗 化疗 期以上各期患者 如果受体阳性 应该在放化疗结束后给予内分泌治疗 期以内科治疗为主的综合治疗 17 治疗方法 1 手术治疗2 内分泌治疗3 放疗4 化疗5 综合治疗 18 乳癌的术式经历 五个阶段 19世纪末的根
7、治性乳房切除术 20世纪50年代的扩大根治术 60年代的改良根治术 80年代的保乳手术 近年来兴起的前哨淋巴结活检术和乳腺癌腔镜手术 纵观乳腺癌的手术历程 其手术治疗的发展趋势是保证疗效的前提下 切除范围的不断缩小 同时 针对不同生物学类型和不同分期的乳腺癌患者采取个体化 规范化的治疗 体现了人们对乳腺癌生物学特性上更深层次的认识和随之变化的治疗理念 19 20 外科治疗乳腺癌的理念 乳腺癌手术的终极目标是在不降低远期存活率的前提下 最大限度地保留乳房的形体美 乳腺癌的治疗策略已经从 最大可耐受的根治性治疗 转变为 最小的有效治疗 乳腺外科的热点集中在对现有手术模式的细节完善 预防性手术和乳房
8、修复重建 21 乳癌保乳治疗的意义 乳癌是种全身性疾病 如何处理原发病灶和区域淋巴结不会影响生存率 影响生存率更多的取决于乳腺癌本身的生物学特征 据文献报道 对于临床I II期腋淋巴结阴性的乳腺癌 采用保乳手术与全乳切除的远期生存率均相似 采用保乳手术治疗乳腺癌也可以取得与传统根治手术相同的治疗效果 避免了传统术式时腋窝淋巴结清扫时并发症 22 保乳手术的适应症 肿瘤直径在3cm以下 无明确肿大淋巴结 无远处转移 肿块不伴有乳头溢液 肿块位于乳房边缘 距乳晕2cm以上 临床检查乳腺无多发散在病灶 病人有强烈的保乳愿望 愿意并能够接受术后的放疗 23 保乳手术的禁忌症 绝对禁忌症 做过乳腺或胸壁
9、放疗 妊娠期间的放疗 钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛 不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观 阳性病理切缘 相对禁忌证 累及皮肤的活动性结缔组织病 尤其是硬皮病和狼疮 肿瘤 5cm灶状阳性切缘 已知存在突变基因的绝经前妇女 35岁的妇女 24 保乳手术的条件 1 合理选择适应证根据肿瘤大小和整个乳房的比例 2 切除范围 术中快速冰冻病理检查切缘 反复或广泛切缘阳性者应放弃保乳3 保乳术后应接受规范的乳房放疗4 化疗和内分泌治疗以及生物靶向治疗按常规实施 25 保乳术的手术范围 1 对肿块的局部处理 3种术式 肿瘤切除术 仅连同肿瘤周围极少量乳腺组织切除 肿瘤扩
10、大切除术 肿瘤周围带有较多的乳腺组织 通常为1 2cm 象限切除术 放射状切除肿瘤所在的象限 包括部分皮肤和胸肌筋膜2 前哨淋巴结的活检 26 前哨淋巴结 定义 即最有可能发生转移的第一站淋巴结 若将此 组 淋巴结取出 经检查无转移可免除常规腋窝淋巴结清扫 即以损伤小的淋巴结活检手术替代损伤大的淋巴结清扫手术意义 SLN是最早接受肿瘤淋巴引流 最早发生肿瘤转移的淋巴结 而乳腺癌腋窝淋巴结很少发生跳跃式转移 国外报道为2 3 因此 以肿瘤引流的第1站淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移 其准确性为97 5 准确预测腋窝转移的情况 已经成为临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者腋窝分期的标准处理方法之一 3
11、 适应症 在腋窝扪诊和影像学检查淋巴结阴性的乳腺癌病人主要方法 染料法 放射性示踪剂法和两者联合法 27 保乳手术常见的技术问题 皮肤切口 28 保乳手术常见的技术问题 切缘的距离 组织切除量 29 保乳手术常见的技术问题 前哨淋巴结活检 30 31 保乳手术常见的技术问题 手术残腔的处理 32 病历资料介绍 一般病例资料 患者李玲女53岁 入院精神良好睡眠正常T36 5P70R20BP150 90专科病例资料 约一周前无意中发现左乳内侧有一个3 3 大小的肿块伴有针刺样疼痛 于2015年1月30日至我院进一步检查 在门诊给予钼靶检查 检查结果为左乳乳腺增生 局部病灶有钙化点 BI RADS4
12、级 随将病人收治入院2015年1月31日在局部麻醉下行左乳肿块切除术 病理报告单为左乳浸润性癌 33 影像学检查 B超 34 病理报告 35 保乳术前护理配合 麻醉方式气静复合手术体位 提问同学 36 保乳术术前护理配合 手术用物的准备一般用物准备 一次性手术包 乳癌包 电刀 一次性吸引器皮条 8 24的三角针 6 14的圆针 2 0 3 0的慕斯线 一次性手套 手术衣特殊用物准备 伽玛探测仪 一次性器械保护套 37 保乳术术前护理配合 手术用物的准备 药物注射活性染料示踪剂 亚甲蓝 专利蓝 异硫蓝 手术前2 6h内注射核素示踪剂 99mTc标记的硫胶体和99mTc标记的人血清白蛋白微胶粒 3
13、8 39 保乳术术前的护理配合 体位摆放用物 40 保乳术术中的护理配合 1 注射活性染料示踪剂后局部按摩5min 等待5min 肿瘤位于外上象限 亚甲蓝注射于肿物表面皮下 若肿瘤位于其他部位则注射于乳晕区皮下 41 保乳术术中的护理配合 2 皮肤消毒 铺巾 42 保乳术术中的护理配合 3 切口的选择 43 保乳术术中的护理配合 4 原发灶切除 44 保乳术术中的护理配合 5 前哨淋巴结的活检 45 46 保乳术术中的护理配合 6 术中等待切缘及前哨淋巴结的冰冻报告7 切口引流管的放置及缝合 47 保乳术洗手护士配合要点 备齐手术所需物品术中贵重仪器保管妥当及时对灯光 传递器械术中严格遵守无瘤
14、原则做好术中标本管理制度 48 巡回护士手术的护理配合要点 1 做好术前访视2 术前备齐手术用物3 合理保护患者的体温4 严格执行查对制度5 摆放体位时做好臂丛神经的保护6 保护患者双眼 防止暴露性角膜炎7 术中定期检查患者的肢体及皮肤暴露情况8 正确调整及检查各种手术仪器的参数 49 护理评估 评估内容一般资料 55岁女性 对生活质量要求高既往史 2011年在我院行腹腔镜下胆囊切除术家族史 2013年5月母亲患肺癌月经史 月经初潮12岁心理及社会支持状况 子女及家人体健 病人和家属对所患疾病和手术有一定认识 经济条件尚可 50 护理诊断 焦虑 恐惧与担心手术病理结果 影响体形有关预期目标 患
15、者情绪稳定 能配合手术治疗护理措施 1 术前访视的执行2 入手术室后 多与患者沟通交流3 等待病理结果时 给予患者关怀 51 护理诊断 有感染的危险切口有细菌侵入有关护理目标患者术后未发生手术部位感染护理措施 1 术前认真检查无菌物品的灭菌质量2 术中严格执行无菌技术操作3 术中等待病理结果时 用湿无菌纱布覆盖切口 52 护理诊断 围手术期体位性损伤的危险手术体位摆放有关护理目标手术后肢体及神经无拉伤护理措施 1患肢外展不超过90 2术中使用拉钩力度不易过大 以免造成损伤 53 护理诊断 低体温发生的危险与室温低 输液 皮肤暴露有关护理目标 术中无低体温的发生护理措施1 室内温度不易过低 保持
16、在22 到25 2 术中冲洗使用42 的温注射用水3 术中对于暴露的皮肤给予覆盖 54 小结 认真做好围手术期的护理手术中严格执行查对制度病理标本有效的管理时刻体现无菌技术规范 55 展望 观现代乳腺外科发展历史 是一个从巨创到微创 从根治性手术到权衡肿瘤安全性与功能外观 从单纯的肿瘤治疗到关注患者的形体 功能恢复的过程 结合全身治疗 关注细节以及融合整形理念是现代乳腺外科的主要特点 保乳 全切联合乳房重建已经成为相对成熟的乳房手术模式 而前哨淋巴结活检以较小的代价解决了腋窝阴性患者的腋窝分期问题 但仍有部分患者不得不接受腋窝清扫 如何减少和治疗术后淋巴水肿等并发症是急需解决的问题 56 谢谢大家 57 参考文献 1 吴在德 吴肇汉 外科学 M 7版 北京 人民卫生出版社 2010 308 313 2 肖钟林 乳腺癌保乳手术切除范围探讨 J 当代医学 2013 19 6 63 3 陈鹏 王永胜 前哨淋巴结活检的最新进展 J 中华普外科手术学杂志 电子版 2011 05 4 444 448 58
