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1、出凝血功能的监测 麻醉学系张成明 第一节正常的止血机制 正常情况下 血液以液体动态形式流通全身 当血管损伤时发生凝固反应 生理情况下人体有极为完善的止血机制 液态血液与固态血液凝块则是由这一机制所控制 正常止血是一种防御机制 是保护外伤后血管完整性的一种修复反应 参与人体凝血过程的因素包括血管 内皮细胞 巨核细胞 血小板 凝血因子等 止血机制包括初期让血和二期止血 一 血管及内皮的止血功能 血管的止血功能内皮细胞的止血与促栓功能 中层和外层的胶原在血管受损时暴露 作用于血小板使血小板聚集 组织因子组织受损时产生的组织因子可启动外源血液凝固而治病 4血管收缩 二 血小板的止血功能 血小板的止血机
2、制血小板的主要生理功能是参与止血与血栓形成 血小板在这些生理或病理过程中所起的作用与血小板粘附 聚集和释放等活性相关 第二节血液凝固 血液凝固简称凝血 是血液由液体状态转为凝胶状态的过程 凝血系统包括凝血和抗凝两个方面 两者之间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体呈流动状态 防止血液丢失的关键 一 凝血机制 凝血是由系列凝血因子参与的复杂的生理学过程 凝血因子 13个凝血过程 内源性凝血途径 外源性凝血途径 二 抗凝机制 分为细胞和抗凝因子两部分细胞的抗凝功能血管内皮细胞有抗栓功能 网状内皮细胞系统可以清除进入血液循环的促凝物质 具有抗凝作用 抗凝因子的作用抗凝因子在抗凝功能中发挥更重要的作用
3、 主要有三个体系 抗凝血酶 III 蛋白系统 组织因子途径抑制物 三 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统 其主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解 第三节出血功能实验室检查的筛选试验 一 血管壁和血小板的筛选试验出血时间 Bleedingtime 出血时间是指皮肤被刺破后从出血到出血自然停止的时间 是反映血管壁通透性 脆性和血小板数量 功能的试验 主要反映血小板能否粘附和聚集在受损的血管壁 形成微血栓的功能 也是反映血栓形成初期 血管壁 血小板相互作用或前列环素I2与血栓烷A2之间平衡的试验 正常参考值 Duke法 1 3min 不敏感 Ivy法 0 5 6min 不敏感 出血时间
4、测定器法 2 9min 不精确 二 血小板计数 Bloodplateletcount 正常机体循环血液中血小板的数量呈相对稳定状态 但在某些生理或病理情况下 血小板数可减少或增多 血小板计数是反映血小板生成与血小板消耗 破坏 之间动态平衡的试验 正常参考值显微镜法 直接计数法 100 300 x109 L 二 凝血因子的筛选试验 一 凝血时间 Clottingtime 凝血时间是指离体静脉血液发生凝固所需要的时间 主要反应内源性凝血系统凝血功能的情况 是检测内源性凝血系统的试验方法之一 激活全血凝固时间 ACT 硅藻土法 正常值90 130s 较为敏感本法临床上主要用于体外循环中肝素剂量的监测
5、 转机期间 ACT维持在460 600s 白陶土法检测 使用抑肽酶ACT时间不受影响 鱼精蛋白中和后近似恢复到生理值 二 部分凝血活酶时间 1部分凝血活酶时间 PTT 1 方法 在贫含血小板血浆中 加入适量的部分凝血活酶磷脂悬液 血小板代用品 为血液凝固提供丰富的催化表面 在ca离子作用下观察血浆凝固所需要的时间 是检测内源凝血系统情况的试验之一 2 正常参考值 60 80s 超过正常对照值10s以上为延长 2活化部分凝血活酶时间 APTT 1 方法 37 下 用活化剂 白陶土 硅藻土等 激活因子XI XII 以部分凝血活酶脑磷脂悬液代替血小板提供凝血的催化表面 在ca离子参与下 观察贫含血小
6、板血浆凝固所需要的时间 是检测内源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验 2 正常参考值 37士3 3s 受检者的测定值较正常对照值延长超过10s以上才有病理意义 三 血浆凝血酶原时间 PT 1 方法 Quick一期法 血浆中加入过量的组织凝血活酶 人脑或兔脑悬液 和ca离子 使凝血酶原转变为凝血酶 凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 PT即血浆凝固所需要的时间 是检测外源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验 2正常参考值以测定秒数表示 兔脑悬液10 12s 人脑悬液 10 11 6s 超过正常对照值3s为延长 四 凝血酶时间 TT 方法在血浆中加入凝血酶溶液后测定血浆凝固所需要的时间 正常参考值16一1
7、8s 超过正常对照值3s为延长 临床意义TT延长见于体内肝素浓度增高 体外循环后鱼精蛋白中和不全凝物质存在 低纤维蛋白原血症 FDP增多等 三 纤溶系统的筛选试验 一 优球蛋白溶解时间 ELT 方法优球蛋白中含纤维蛋白原 纤溶酶原和纤溶酶原激活物等 但不含纤溶酶抑制物 血浆经过离心除去纤溶抑制物 在优球蛋白沉淀缓冲液中加钙或凝血酶使其凝固 在37 下观察凝块完全溶解所需要的时间 正常参考值加钙法 90 120min 加凝血酶法 88 336min 临床意义 1 优球蛋出溶解时间缩短 表明纤溶活性增强 常见于原发性和继发性纤溶亢进 2 优球蛋白溶解时间延长 表明纤溶活性减低 常见于血栓前状态和血
8、栓栓塞性疾病 第四节血管内皮细胞及血小板的实验室检查 一 内皮细胞标记物 Weibel Palade小体测定它的功能是储存和生产血管性血友病因子 vWF 和组织纤溶酶原激活物 t PA 等 正常参考值内皮细胞Weibel Palade小体阳性 临床意义判定内皮细胞功能损害情况 二 平均血小板体积检测 主要反映血小板生存时间或反映血小板粘附聚集情况 临床意义心脏瓣膜病 心肌梗死 动脉粥样硬化 糖尿病伴血管病变和脑血管病变 体外循环初期血小板平均体积比正常人高 血小板呈幼年型 反映血小板转换率增快 代谢加快 粘附和聚集功能增强 三 血小板粘附试验 方法血小板具有粘附于损伤的血管表面或人工异物表面的
9、特性 循环血液与相当表面积的异物表面接触后 就有相当数目的血小板粘附于异物表面上 测定接触前后血小板数量之差为粘附于异物表面上的血小板数量 因此求出粘附血小板占血小板总数的百分率 检测血小板与并物表面或损伤内皮粘附的能力 可以反映血小板的功能变化 临床意义 1 血小板粘附率增高 见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病 如心肌梗死 不稳定型心绞痛 冠心病 动脉粥样硬化 高血压病 静脉血栓形成 肺部疾患 肺栓塞 妊娠高血压综合征 长期服用避孕药 DIC高凝血期 脏器移植后的排斥反应 心瓣膜病变 心脏手术体外循环血液与大量人工材料表面接触 肾脏疾病等 2 血小板枯附率减低 见于肝脏疾病 低纤维蛋白原血症 服
10、用抗血小板类药物 急性白血病 大量血液稀释 等 四 血小板聚集试验 临床意义 1 血小板聚集率减低 见于血小板减少症 低纤维蛋白原血症 尿毒症 肝脏疾病 服用抗血小板类药物 加阿司匹林 潘生丁等 2 血小板聚集率增高 见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病 如心肌梗死 不稳定型心绞痛 冠心病 动脉粥样硬化 高血压病 静脉血栓形成 肺部疾患 肺栓塞 妊娠高血压综合征 长期口服避孕药 DIC高凝血期 心瓣膜病变 心脏手术体外循环血液与大量人工材料表面接触 肾脏疾病等 血小板聚集率减低对疾病诊断有重要意义 但血小板聚集率增高仅有临床参考价值 五 血小板膜糖蛋白Ib IIb和IIIa的定量检测 血小板膜糖蛋白
11、的异常 导致血小板粘附和聚集功能改变 因此研究血小板膜糖蛋白具有重要的临床意义 六 血小板代谢活性 血栓烷B2 ThromboxaneB2 检测 增高见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病 减弱见于在先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病 第五节凝血第三阶段的实验室检查 定量检测血浆纤维蛋白原含量 一 血浆纤维蛋白原血浆含量测定法血浆纤维蛋白原是血栓形成的重要成分 在血栓前状态其血浆含量增加 当其被严重消耗时血浆含量则降低 双缩脲法为2 4g L 2g L或 4g L为异常 三 临床意义 血浆纤维蛋白原增多1 见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病 如果急性心肌梗死 脑血管病变 深静脉血栓形成 动脉粥样硬化等 2 口
12、服避孕药 妊娠高血压综合征 急性感染 肾小球疾病 烧伤 休克 外科大手术后 恶性肿瘤等 血浆纤维蛋白原减少见于DIC消耗性低凝血及纤溶期 原发性纤维蛋白溶解症 肝脏疾病 纤维蛋白原血症及血液稀释等 第六节纤维蛋白溶解系统的实验室检查 组织纤溶酶原活化剂活性检测正常结果正常人阴性 临床意义 DIC时血浆D 二聚体明显升高为阳性 是诊断DIC的重要依据 在原发性纤溶症D 二聚体不升高为阴性 是鉴别两者的重要指标 在血栓栓塞性疾病患者外科手术小血浆D 二聚体亦明显升高 可作为溶栓治疗有效的观察指标 血栓弹力图 记录血栓形成的全过程 血凝块形成和发展 血凝块回缩和溶解 提供血栓形成速度 强度和稳定性等
13、血栓形成过程的信息 用以检测血小板及凝血系统的功能 临床意义有助于临床对凝血功能障碍疾病的诊断及治疗 特别对肝脏移植术后 心脏体外循环术后机体凝血机制 血小板功能及纤溶系统 评估具有更重要的意义 第五节出凝血在围术期的应用 一 出凝血功能的术前评估血小板评估 凝血因子评估二 术中与术后出血分析麻醉因素 手术因素 大量输血输液 体外循环 三 DIC DIC是在多种疾病或不同病理情况所引起的继发性临床病理生理过程 凝血 抗凝病因感染 手术及创伤 产科意外 癌肿与白血病 其他 诊断标准 1 存在易引起DIC的基础疾病 2临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微循环血管栓塞症状和体征 抗凝治疗有效 3监测监测基础疾病的变化 观察出血变化结合临床及试验结果作出DIC分期判断定期检查DIC实验指标如用肝素治疗需作CT监测 4 DIC防治去除和控制病因是DIC治疗效果的关键 抗凝剂的应用抗血小板药的应用补充缺乏的凝血因子抗纤溶药 谢谢 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
