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1、肠内营养的应用 配方的选择和使用 目的 阐述肠内营养配方的种类解释如何根据每个患者的病情来选择配方阐述不同肠内营养的给予方法以及如何为每个病人选择最合适的方法 肠内营养 分类 剂型分类 粉剂混悬剂乳剂 肠内营养粉剂特点 为淡黄色粉末 气芳香 味甜 含有蛋白质 碳水化合物 脂肪 维生素和矿物质容积渗克分子浓度为379mOsm L热氮比为177 1 非蛋白热氮比为152 1 混悬剂与乳剂的基本工艺 混悬剂的稳定性 原料较难溶解时 会通过增大均质压力 增加产品粘度和改变体系酸碱度等的方式保证制剂的乳化稳定性 即产品在保质期内尽可能少的出现分层和沉淀例如能全力有高含量的六种膳食纤维 其中三种为不溶性纤
2、维 经过高压均质机形成的悬浮微粒 在添加膳食纤维后 产品粘度显著增加 均质机欲达到相同的均质效果 其能耗和均质阀磨损相应显著增加 同时 高浓度流体粘度很大 在管道内极易形成涡流利用极大的超高压均质和五段式预热处理等手段 相对于含无膳食纤维或少量膳食纤维的产品 能全力额外增加了混合预乳化工艺 预热处理工艺和程序升降温灭菌处理等新技术 实现了从处方到工艺的完全实现 混悬剂VS乳剂 剂型的选择取决于原料本身的特点 产品稳定性的需要没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能 肠内营养 分类 蛋白来源分类 整蛋白配方 标准配方 疾病专用配方短肽型配方游离氨基酸配方 整蛋白型
3、配方 包含完整宏量营养素 需要消化 整蛋白质多糖双糖 PUFA 多不饱和脂肪酸 MCT 中链甘油三酯 整蛋白配方 商业化产品的优势 Gallagher Allred NutritionSuppSvc1983 TanchocoCC etal Respirology2001 6 43 50SullivanMM etal JHospInfect2001 49 268 273 商业化整蛋白配方 特点不同的蛋白质量 能量密度 渗透压含或不含膳食纤维多数不含乳糖和谷胶足量的全面营养病人必须具备 正常的胃肠道功能正常的消化功能正常的吸收功能 整蛋白型肠内营养 肺部疾病葡萄糖不耐受肿瘤引起的体重下降肝功能不全
4、危重病人医疗肾衰竭HIV阳性 AIDS CabreE GassullMA Nutrition1992 8 1 9 疾病专用性配方 疾病专用性配方选择 糖尿病 TypeII型 TypeIIII型 与下列因素有关的高血糖 激素分泌失调 遗传性疾病 应激状态 胰腺疾病 药物或化学物品引起 胰岛素受体异常 CabreE GassullMA Nutrition1992 8 1 9 葡萄糖不耐受 缓释淀粉对血糖的影响 低GI配方 高GI配方 疾病专用性配方选择 伴有二氧化碳潴留的肺疾病降低糖含量增加脂肪含量高能量密度成分完整蛋白质加入纤维素 BrownROetal ClinPhar1984 3 152 1
5、61 AskanaziJetal Anesthesiology1981 54 373 377DeitelMetal JAmCollNut1983 2 25 32 肺部疾病 慢性 疾病专用性制剂选择 配方推荐低糖 单糖 果糖 葡萄糖多聚体增加单不饱和脂肪酸增加纤维素 FranzMJ etal DiabetesCare1994 17 490 518 JAmDietAssoc1994 94 504 506DiabetesCare1997 20 514 517 葡萄糖不耐受 疾病专用性配方 癌症相关性体重下降复杂的代谢综合征 厌食 疲劳 早饱明显的体重下降和肌肉萎缩多因素的病因 促炎症细胞因子 急性期
6、反应 异常的代谢 促蛋白水解因子 PIF 单纯补充热量无法纠正 不良的预后和生活质量 癌症所致体重下降 疾病专用性配方 配方推荐高蛋白和锌以促进肌肉生长低脂饮食以防止早饱降低蔗糖含量更易于病人接受富含可发酵的纤维素二十碳五烯酸 EPA 抗氧化剂 维生素A C E和硒 叶酸和铁以纠正贫血 癌症所致体重下降 疾病专用性配方 肝脏疾病 肝功能不全蛋白质代谢异常和蛋白质流失碳水化合物代谢异常 糖耐量异常 肝糖原储备低脂肪和脂溶性维生素吸收异常必需脂肪酸的链延长或去饱和障碍维生素和矿物质缺乏 比如维生素B复合物和锌 伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍水钠潴留食欲下降 经口进食减少和味觉障碍 疾病专用性配
7、方 肝脏疾病 配方推荐高热量低钠成分适当高的热氮比增加支链氨基酸 减少芳香族氨基酸不可消化的可溶性纤维素中长链脂肪酸 补充中链三酸甘油酯补充脂溶性维生素 锌 叶酸和复合维生素B低铜 铁 锰含量 疾病专用性配方 危重病人医疗 损伤类型择期手术微小创伤烧伤压疮 患者状态脓毒症炎症 疾病专用性配方 危重病人医疗 营养素的选择整蛋白或水解蛋白谷氨酰胺精氨酸牛磺酸 肉碱二十碳五烯酸 亚麻酸抗氧化剂 Poullainetal JPEN1989 13 382 386 LaceyJMetal NutrRev1990 48 297 309BarbulAetal Surgery1990 108 331 337 疾
8、病专用性配方 肺损害 SIRS ARDS EPA 二十碳五烯酸 GLA 亚麻酸抗氧化剂高热量密度不需要额外补充的精氨酸 GadekJ Chest1998 114 277S GadekJ CritCareMed1999 27 1409 1420 PachtER etal CritCareMed2003 31 491 500 危重病人医疗 机械通气 精氨酸 双刃剑 条件必需营养素 促进伤口愈合刺激免疫系统 降低感染性并发症 给予脓毒症病人精氨酸无异于火上浇油 B Mizock MedicalIntensiveCareUnit CookCountyHospital Chicago IL 疾病专用性配
9、方 危重病人医疗 机械通气 疾病专用性配方 肾脏疾病 急性或慢性肾脏疾病BUN和肌酐的增加 血浆电解质紊乱 Na K PO43 Mg2 KoppleJD In ShilsMEetaleds ModernNutritioninHealthandDisease 8thed Philadelphia Lea21 849 851 疾病专用性配方 肾脏疾病 配方推荐蛋白质含量 透析前 30g L 透析后 70g L低电解质含量高热量密度 MonsonP etal JRenalNutr1994 4 58 77ASPENBoardofDirectors JPEN2002 26Suppl1 疾病专用性配方 进
10、展期艾滋病体重下降 5 正常下限CD4 400血浆白蛋白 3 0g dL机会性感染腹泻免疫功能缺陷 RaitenDJ NutritionandHIVInfection DepartmentofHealthandHumanServices WashingtonD C GrunfeldCetal SemGastroDis1991 KotlerDPetal AmJClinNutr1985 进展期艾滋病 伴有体重下降 配方推荐增加蛋白质添加膳食纤维用EPA下调恶液质相关的代谢改变增加抗氧化剂 胡萝卜素 维生素E C 和维生素B B6 B12 BaumMK etal AnnNYAcadSci1992 6
11、69 165 174RaitenDJ NutritionandHIVInfection Dept ofHealthandHumanServices WashingtonD C 疾病专用性配方 进展期艾滋病 伴有体重下降 要素营养配方 水解高分子营养物质以促进消化吸收成分包括氨基酸 谷氨酸 精氨酸多肽多糖双糖 也称 要素 半要素 水解 化学稳定 配方 多聚葡萄糖多不饱和脂肪酸中链甘油三酯V维生素和矿物质 In RombeauJL RolandelliRH eds ClinicalNutrition EnteralandTubeFeeding 3rded WBSaundersCompany 199
12、7 短肽 游离氨基酸配方 选择 应用指征 炎症性肠病胰腺功能不全吸收不良短肠综合征放射性肠炎早期肠内喂养不耐受整蛋白配方 蛋白质的消化 经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸 经胃蛋白酶等消化分解成多肽 整蛋白 蛋白质 短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉 胃 小肠 转氨基和脱氨基作用蛋白质合成 肝脏 以短肽吸收为主 短肽 氨基酸不需消化直接吸收 蛋白质的吸收 以短肽吸收为主 肠粘膜上皮细胞 肠粘膜上皮细胞内 毛细血管 Reference 2002ASPEN 蛋白质的吸收 以短肽吸收为主 肠内营养配方 选择原则 代谢需要病人病情或状况并存疾病胃肠道功能 肠内营养 经口进食 经口补充特别适合于
13、营养不良或有体重下降风险的病人两餐之间给予时 不会减少其他食物的摄入量经常可刺激增加其他食物的摄入量浓稠口服配方有益于吞咽困难病人 经口补充的优势 各方面都带来显著改善 ProportionalIncrease增加比 DelmiMetal Lancet1990 335 1013 1016 肠内营养 管饲 类型 间断持续 24小时 天 白天或夜晚部分时段输注方法 重力输注泵 GottschlichMN ShrontsEP etal Definedformuladiets In RombeauJL Rolandelli eds ClinicalNutrition EnteralandTubeFee
14、ding WBSaunders 1997 GioconJOetal JPEN1992 16 525 528 肠内营养的实施 肠内营养间歇型模拟日常进食和消化特点每次250 500mL时间30 60分钟每日5 8次 肠内营养的实施 持续型方案1初始阶段 第一日 1000mL 24小时以上后续阶段 第二日 1500mL 24小时以上第三日 按需补充方案2初始阶段 25mL h 最初12小时 后续阶段 50mL h 之后12小时 以后按需补充 肠内营养的实施 肠内营养的实施 总结间歇型营养持续型营养 ASPENBoardofDirectors JPEN2002 26Suppl1 34SA 总结 阐述了胃肠内营养配方的种类解释了如何根据每个患者的病情来选择配方阐述了不同的胃肠内营养的给予方法 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
