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1、关于体外膜肺支持治疗 ECMO 的几点认识 阜外心血管病医院体外循环科刘晋萍 介绍目录 ECMO的发展历史ECMO的应用范围ECMO的应用指征介绍3个临床病例 什么是ECMO ECMO Extra CorporealMembraneOxygenation 是一种体外循环 传统的体外循环 CPB 用于在短时间内 暂时性的开心手术时代替心肺功能 属于OpenSystem体外循环 ECMO是属于CloseSystem体外循环 它的血泵 人工肺 管路材料具有生物相容性 血液破坏小 可使用较长时间 平均5 8天 什么是ECMO 一方面使肺部得到休息 减少使用呼吸机造成肺部损伤 另一方面可辅助心脏功能 增
2、加心输出量 改善全身性循环灌注 因其能提供心肺功能 亦称ECLS Extra CorporealLifeSupport ECMO治疗的发展历史 一 1963年8月 Boston儿童医院 提出能否用CPB技术改善患儿呼衰的问题 1965年 Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗 1969年 Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗 1972年 Hill首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验 ECMO治疗的发展历史 二 1973年 Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗 1975年 Bartlett报道第一例ECMO成功患儿 1
3、979年 Zapol等报道成人ARDS应用ECMO的研究报告 对照组 3 48 ECMO组 4 42 1984年 Bartlett等报告了严重肺动脉高压患儿行ECMO后存活率是80 1984年 LoefromNewOrleans21 30 70 ShortfromWashingtonD C 18 23 78 ECMO治疗的发展历史 三 1986年 Bartlett 72 100 72 1987年 Redmond 36 40 90 1988年 Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO 1994年 在英国召开ECMO国际会议 提出ECMO对儿童特别是新生儿有很好的疗效 1999年 ELSO
4、 3528患儿 83 Michigan 500成年患者 45 ECMO的应用原理 Outgoesthebadblood ingoesthegoodblood 心脏和肺得到休息氧供CO2排除血流动力学稳定 ECMO的应用原理 ECMO ECMO治疗的适用范围 一 早期死亡率高 主要原因是 选择患者 不当 可逆性呼吸衰竭患者可考虑用 其中包括 1 新生儿肺部疾患肺透明膜病胎粪吸入性肺炎新生儿持续肺动脉高压 PPHN 先天性膈疝败血症 肺炎 ECMO治疗的适用范围 二 2 成人 急性 呼吸窘迫综合征 ARDS 急性休克 误吸 严重损伤 感染等诱发ARDS 临床表现 肺顺应性下降 气体交换障碍 肺动脉
5、高压 常规治疗 机械呼吸治疗 PEEP 利 逆转进行性肺泡萎陷 改善肺泡气体交换弊 不能解决肺内分流 氧中毒 影响静脉回流 ECMO治疗的适用范围 三 3 心功能支持治疗 药物 机械循环辅助 IABP VAD ECMO 人工心脏 心脏或心肺联合移植 ECMO辅助的利与弊 利 床旁手术 可快速建立 20 30min 经皮技术 局麻 可进行LV RV Lung辅助治疗弊 LVafterloadLVEDPLAP肺水肿 ECMO治疗的适用范围 四 4 肺移植 用ECMO替代CPB的优点 a 少用或不用肝素 以减少出血b 维持好心肺功能c 术野无插管干扰d 左肺与右肺的移植无差异e 较好地过渡到ICU维
6、持呼吸功能 ECMO治疗的适用范围 五 5 神经外科手术6 口腔外科手术7 在Non heart beatingDonors NHBD 维持供体腹部脏器的功能 患不同病种的新生儿患者应用ECMO后的存活率 Table1 患不同病种的儿童患者应用ECMO后的存活率 Table2 患不同病种的成年患者应用ECMO后的存活率 Table3 新生儿和儿童患者应用ECMO进行心脏辅助后的存活率 Table3 ECMO治疗的应用指征 新生儿行ECMO的指征1 胎龄 34weeks2 体重 2kg3 600mmHg 反应肺换气功能的几个指标 1 Oxygenationindex OI OI PaO2 FiO
7、2正常值430 560mmHg 610mmHg for8hours 80 mortality 600mmHg for12hours 100 mortality 3 肺内分流率增加 Qs Qt 正常值3 5 ARDS与低氧血症的改变主要为Qs Qt增加 ECMO治疗的应用指征 ARDS行ECMO呼吸治疗 FiO2 1 0PEEP 5cmH2OPaO245cmH2OOxygenationindex OI 600mmHgQs Qt 30 ECMO治疗的应用指征 心脏辅助1 术前行ECMO见于 心脏手术前改善心功能 心脏移植前过渡 2 术后行ECMO见于 术后心源性休克 先心病矫治术后肺高压危象 心脏
8、移植后3 可逆性心肌病 心肌炎 病例1 患儿6个月 7 5kg 因发现心脏杂音1月余 门诊以诊断 先天性心脏病 肺动脉狭窄 收入院 术前检查 ECG 窦性心律 电轴右偏 右室肥厚X ray C T0 59UCG 右心增大 肺动脉瓣增厚 开放幅度减低 瓣环偏窄 主肺动脉近端偏窄 9mm 瓣下右室流出道亦窄 病例1 CPB预充 库血400ml 5 NaHCO315ml RL120ml 10 葡萄糖酸钙15ml Albumin100mlCPB过程 常规建立CPB 最低鼻温23 6 最低流量40 50ml kg 约16min 心肌血流阻断45min 自动复跳 CPB76min 顺利脱机 停机时MAP5
9、3mmHg CVP13mmHg SvO268 转中尿10ml 超滤300ml 病例1 CPB停机后 SpO2略有下降 测压 AO80 45 55 60mmHg RVP43 10 25 PAP27 15 22 LAP10 11mmHg CVP14 15mmHg 给鱼精蛋白 拔管撤机 SpO289 80 70 PaO2低至40mmHg 吸NO等无效 SaO2下降影响循环 血压偏低 心率增快 初步印象 灌注肺 再次转机会加重肺损伤 应做ECMO 病例1 小时后 请示领导 再次转机 辅助循环 切开RVOT补片 探查 重新用自体心包片再次加宽 缓慢停机 SaO2达98 100 MAP55 60mmHg
10、CVP17mmHg LAP12mmHg 顺利返回ICU次日凌晨 患儿死于右心功能衰竭 病例 患儿 男 7个月 6kg 门诊以 主动脉缩窄合并室缺 房缺 肺高压 收入院 术前检查 X ray C T0 65 肺血多 肺动脉段凸 右室大 左下肺不张 UCG 右心大 房缺II孔型6mm 室缺干下6mm 肺动脉高压 病例 麻醉 右股动脉穿刺顺利 右颈内V穿刺失败 改为右锁骨下V 困难 开胸 发现右侧气胸 并形成疝 盖在心脏表面 测压 主动脉压73 37 48 肺动脉压66 41 34 病例 CPB预充 库血400ml 5 NaHCO340ml RL80ml 10 葡萄糖酸钙15ml Alb 100ml
11、 甲基30mg kg 速尿10mg CPB转流 常规建立CPB 鼻温降至16 4 肛温至17 1 切断缝合PDA 停循环 将主动脉插管送入无名动脉做选择性脑灌注 10 15ml kg 25min 用同种肺动脉血管补片 修补干下室缺 阻断89min 开放升主 自动复跳 辅助40min后 停机 病例 停机后 测压结果为主动脉压70 42 53 肺动脉压67 37 55 SpO2较难维持 降至70 以下 二次转机 65min 停后因SpO2下降 吸入NO无效 三次转机 35min 左肺活动差 右肺膨胀过度 先后加大潮气量 高频通气 加大PEEP支持 四次转机 15min后 停机后SpO2可维持到98
12、 以上 循环稳定 病例 关胸 右肺膨胀过度 为防压迫 延迟关胸 手术室内X ray结果显示右肺气肿 左肺不张 ICU FiO2在80 100 高频通气 血气较满意 术后3天关胸 但左肺膨胀不全 14天时拔管 6小时后再次插管 17天时再次拔除气管插管 3天后第三次插管 几天后行气管切开术 呼吸机辅助至今 病例3 患儿 7个月 6kg 术前诊断TAPVC 在深低温低流量CPB下行TAPVC矫治术 手术过程顺利 术后第二日拔除气管插管 术后第4日 患儿血气差 PaCO2增高 遂行再次气管插管 2天后脱离呼吸机 但因不能维持正常血气 第3次插管 X ray显示肺部有小斑片状阴影 菌培养 考虑肺部严重感染 抗生素治疗效果不满意 病情进一步恶化 术后第12天终因诱发ARDS 全身脏器功能衰竭而死亡 病例小结 病例1 属心源性缺氧表现 应尽早采取外科再次矫治 以改善缺氧 病例2 属典型因术前左下肺不张外加肺损伤而造成的通气 血流失调 如有条件 尽早应用ECMO 以改善两侧肺功能 病例3 属典型术后因感染而诱发ARDS的病症 如有条件 应尽早在ICU应用ECMO 可缓解病情 并有助于控制感染 感谢亲观看此幻灯片 此课件部分内容来源于网络 如有侵权请及时联系我们删除 谢谢配合
