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1、1 肾综合征出血热Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome临床学院内科教研室黄荣华 课时安排 2节教学课型 理论课教学目的要求 掌握 临床表现 诊断 治疗熟悉 鉴别诊断 流行病学了解 病原学 实验室检查 2 4 二 病原学特点病原体 汉坦病毒布尼亚病毒科 汉坦病毒属 负性单链RNA病毒 20个血清型 我国主要为汉坦病毒 型 汉城病毒 型 对热 酸 消毒剂 紫外线敏感 5 三 流行病学宿主动物 啮齿类 猫 狗和家兔 传染源 鼠为主要传染源 我国主要以黑线姬鼠 褐家鼠 传播途径 呼吸道传播 最重要途径 消化道传播 接触传播 垂直传播 虫媒传播 易感性 普遍易感 感染后有较
2、强免疫力 6 流行特征有地区性 欧亚大陆 我国灾情最重 分布广泛 有季节性 野鼠传播者以11 1月为高峰季节 家鼠传播者3 5月为高峰 人群分布特点 以青壮年为主 此与接触传染源的机会较多有关 7 四 发病机制 8 病毒作用 免疫损害 全身小血管病变 血管内 血液浓缩 血管 血管外 HB 血液外渗 充血 水肿 三痛 三红 休克 低血压 发热等 DIC 出血 血小板减少 ARDS 肾衰 血容量不足 9 1 休克的机制 原发性休克 病程第3 7天发生 全身小血管广泛受损血管通透性增加血浆外渗血液浓缩 DIC继发性休克 少尿期以后发生 感染出血水电解质紊乱 10 2 出血的机制 发热期皮肤出血点 毛
3、细血管受损 血小板减少 血小板功能异常低血压休克至多尿早期 DIC血小板减少 血小板功能异常肝素类物质增多尿毒症 11 3 肾损害机制 肾血流量 肾小球滤过率下降肾小管变性坏死 阻塞肾间质水肿 出血肾脏内分泌功能紊乱 12 五 临床表现潜伏期 4 46天 多在2周左右 三类主症 发热及中毒症状 出血及血浆外渗和肾脏损害 五期经过 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期 13 1 发热期 发热 特点 39 40 多急性起病 驰张热多见 持续4 6days体温越高 热程越长 病情越重 重症热退后症状加重 为本病特征 全身中毒症状 三痛 头痛 腰痛 眼眶痛 胃肠中毒症状 恶心 呕吐腹泻等 精神
4、 神经症状 14 毛细血管损害表现 皮肤 黏膜充血 出血 渗出水肿充血 三红 颜面 颈 胸潮红 酒醉貌水肿 三肿 球结膜 眼睑 面部水肿 出血 皮肤黏膜出血 腔道出血 肾损害 早期出现蛋白尿 短期内尿蛋白变化大 管型 细胞 15 16 17 18 2 低血压休克期病程第4 6days 多在发热末期或热退时出现心率增快 预示休克的发生持续数小时至3天持续时间长短与病情轻重 治疗有关表现 短暂低血压或明显低血容量性休克 19 3 少尿期多于第5 8d 持续2 5d持续时间长短与病情轻重相关表现为 少尿 24h尿量 500ml 无尿 24h尿量 50ml 尿毒症 水 电解质 酸碱紊乱 出血加重高血容
5、量综合征 肺水肿尿中有膜状物为重症 20 4 多尿期多在病程第9 14d 持续1d 数月 根据尿量 2L d 及氮质血症可分为 移行期 多尿期早期 多尿后期可出现脱水 电解质 酸碱紊乱 继发性感染和继发性休克 5 恢复期24h尿量恢复至2L d以下 症状基本消失 肾功能基本恢复 21 临床分型依发热高低 中毒症状轻重和出血 休克 肾功能损害程度的不同 可分为 轻型 中型 重型 危重型 非典型 22 并发症腔道出血中枢神经系统并发症 脑膜炎 脑炎 脑水肿肺水肿ARDS 国外有以此为主要临床表现的出血热心衰性肺水肿自发性肾破裂继发感染其他 肝脏损害 心脏损害等 23 六 实验室检查1 血常规 WB
6、C 淋巴细胞 出现异型淋巴细胞 7 Hb RBC Pt 2 尿常规 蛋白尿 出现早 短期波大 管型 细胞 膜状物 巨大融合细胞 3 生化检查 BUN CR K Na CO2CP4 凝血功能检查 PT aPTT BT 24 异型淋巴细胞 25 5 免疫学检查 出血热抗体 IgM1 20阳性 早至病程第二天出现 阳性率90 以上 具早期诊断价值 IgG1 40阳性 2 3周达高峰 双份血清抗体滴度4倍增高有确诊价值 26 七 诊断与鉴别诊断1 初步诊断 流行病学资料 鼠类及其分泌物接触史 临床表现 三类主症 五期经过 实验室检查 白细胞增多 异型淋巴细胞增多 血小板减少 肾损害表现 2 确诊诊断
7、初步诊断 免疫学检查 双份血清有4倍升高 有确诊意义 27 3 鉴别诊断 根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别发热期 流脑 登革热 钩体病等 休克期 流脑 感染性休克等 肾衰表现者 钩体病 原发性肾小球肾炎等明显出血者 血小板减少性紫癜 DIC等 28 八 治疗治疗原则 以综合治疗为主 抓各期主要矛盾 进行预见性治疗 三早一就 早发现 早休息 早治疗 就近治疗 防治三关 休克 出血 肾功能衰竭 29 发热期1 抗病毒治疗 利巴韦林 ribavirin 1g d 持续3 5天 发病4天内应用2 保护小血管 减轻外渗 路丁 维生素C3 改善中毒症状 重者可予地塞米松 4 预防DIC 肝素 低右
8、丹参等 5 液体疗法 适当补充血容量 预防休克 30 低血压休克期1 积极补充血容量 早期 快速 适量晶胶结合 以平衡盐为主 胶体 低右 甘露醇 血浆白蛋白2 纠正酸中毒 5 NaHCO33 改善微循环 血管活性药物及皮质激素 4 强心 西地兰0 2 0 4mgiv 31 少尿期1 稳定内环境 严格控制入量 维持水电 酸碱平衡 减少蛋白分解 2 促进利尿 甘露醇 速尿 3 导泻及放血疗法 后者已少用 4 透析疗法 指征 少尿或无尿1天 BUN 28 6 BUN 日增加 7 14mol L K 6mol L 出现高血容量 肺水肿 脑水肿伴极度烦躁不安 5 并发症治疗 消化道出血 脑水肿 心衰 肺
9、水肿 AIDS DIC 32 多尿期维持水电 酸碱平衡防治继发性感染及继发性休克 恢复期补充营养 休息 定期复查 33 预防疫情监测防鼠灭鼠食品卫生和个人卫生疫苗 现已有疫苗供临床试用 病案分析男 25岁 发热 头痛 全身酸痛 腰痛7天 少尿1天 以肾病综合征出血热入院 体查 T40 3 P90次 min R20 min BP16 10kpa 神志清 精神萎靡不振 面 颈 前胸部皮肤充血 球结膜水肿 左腋前有2枚出血点 心肺无异常 肝上界第5肋间 肋下2 0cm 剑下3 0cm 质软 无压痛 脾未及 双肾区叩击痛 34 实验室检查 WBC5 4 109 L N0 60 L0 30 异L0 10
10、 Pt60 109 L E绝对值为0 尿蛋白 BUN10 4mmol L Cr257 mol L 住院治疗后持续高热不退 每日尿量 1500ml 于第10天血培养有伤寒杆菌生长 肥达氏反应 O Ab1 160 H Ab1 640 反向间接血凝测定出血热抗体阴性 确诊伤寒 按伤寒治疗痊愈出院 35 问题1 考虑为什么病 诊断依据是什么 问题2 需进一步完善哪些相关检查 问题3 如何进行治疗 36 37 二 流行病学宿主动物与传染源 主要宿主动物是啮齿类 鼠为主要传染源 我国主要以黑线姬鼠 褐家鼠为主要宿主动物与传染源 人不是主要传染源 传播途径 呼吸道传播 最重要途径 消化道传播 接触传播 垂直传播 虫媒传播 38 39
