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1、非发酵菌耐药现状及治疗策略 聊城市人民医院ICU吴铁军 非发酵菌定义 非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性 G 杆菌的统称 侯天文等 医学综述2002 8 547 548 主要非发酵菌种类 汪复 张婴元 实用抗感染治疗学2004 假单胞菌属铜绿假单胞菌 非发酵菌 不动杆菌属鲍曼不动杆菌 窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌 伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌 产碱杆菌属 黄杆菌属脑膜败血黄杆菌 G 杆菌在医院分离菌中的比例 2005200620072008200920102011 71 6 65 7 66 9 68 2 69 5 71 71 5 CHINET2005 2011年 山东省I
2、CU细菌耐药监测 2013年度 山东省ICU细菌耐药监测 致病菌构成比 2010 2013 山东省ICU细菌耐药监测 分离率居前五位的G 杆菌 2010 2013 山东省ICU细菌耐药监测 2011年34282株G 杆菌分布 CHINET G 杆菌分离量前4位 大肠埃希菌 27 克雷伯菌属 16 不动杆菌属 16 铜绿假单胞菌 15 2013年革兰氏阴性杆菌构成比 山东省ICU细菌耐药监测 耐药G 杆菌分类 MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 WangH ChenM etal IJAA 2010 35 227 234 2003 2008中国
3、大陆耐药G 杆菌发生率 主要非发酵菌属耐药率 铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌 山东省ICU细菌耐药监测 2013年铜绿假单胞菌耐药率 山东省ICU细菌耐药监测 铜绿假单胞菌耐药率 2010 2013 山东省ICU细菌耐药监测 2013年鲍曼不动杆菌耐药率 山东省ICU细菌耐药监测 鲍曼不动杆菌耐药率 2010 2013 山东省ICU细菌耐药监测 2013年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率 山东省ICU细菌耐药监测 嗜麦芽窄食单胞菌耐药率 2010 2013 山东省ICU细菌耐药监测 2013年洋葱伯克霍尔德菌耐药率 山东省ICU细菌耐药监测 洋葱伯克霍尔德菌耐药率 2010 2
4、013 山东省ICU细菌耐药监测 铜绿假单胞和不动杆菌感染病死率高 LunaCMetal NosocomialAcinetobacterpneumonia Respirology 2007 12 6 787 91 病死率 P 0 05 不动杆菌或铜绿假单胞菌引发VAP 其他病原体引发VAP ICU不动杆菌感染病死率更高 院内不动杆菌感染患者病死率达22 6 而ICU不动杆菌感染患者的病死率可增加1倍以上 高达53 8 1 Dentetal RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii adescriptivestudyinacityhospital BMC
5、InfectiousDiseases 2010 10 1962 王睿等 临床抗感染药物治疗学 人民卫生出版社 2006版 22 6 53 8 病死率 院内感染患者 ICU患者 23 非发酵菌感染的高危因素耐药不动杆菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素非发酵菌感染的治疗耐药不动杆菌感染的治疗耐药铜绿假单胞菌感染的治疗 讨论内容 24 ATS指南 是否存在非发酵菌感染风险 是决定是否实施晚发HAP起始经验性治疗方案的关键 1 ATS AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 非发酵菌感染的高危因素 25 研究目的 评估耐药不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方
6、法 一项前瞻性病例分析研究 患者均来自2005 2007年入院的成年不动杆菌感染患者 分析数据包括 年龄 性别 基础疾病 感染类型 感染部位 既往用药情况等 7 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 耐药不动杆菌感染高危因素 耐药不动杆菌感染高危因素 26 研究显示 入住ICU 长期住院 不动杆菌定植 近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量 近期接受侵袭性操作是耐药不动杆菌感染的高危因素 7 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 20
7、11 42 3 693 703 27 住院时间延长 达15d 入住ICU插管 包括经鼻胃管 中心静脉插管 机械通气 既往接受抗菌治疗 尤其接受2种以上者 重症感染 APACHEII评分达24分 不动杆菌定植 7 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 8 ShihMJetal JMicrobiolImmunolInfect 2008 41 118 123 耐药不动杆菌感染的高危因素 28 研究目的 评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后 研究方法 一项回顾性病例对照研究 病例组患者为2006 20
8、07年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者 其中耐药铜绿假单胞菌感染患者40例 非 耐药铜绿假单胞菌感染患者66例 对照组与病例组2 1配对 为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者 9 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 耐药铜绿假单胞菌感染高危因素 耐药铜绿假单胞菌感染高危因素 29 耐药铜绿假单胞菌感染的单因素分析 9 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 30 住院时间延长 20d 插管 经鼻胃管 尿路插管 中心静脉插管 机械通气 既往接受抗菌治疗 化疗和皮质激素
9、治疗 粒细胞缺乏 粒细胞计数 500 mm3 外科引流及全身营养 9 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 耐药铜绿假单胞菌感染的高危因素 31 非发酵菌感染的高危因素耐药不动杆菌感染高危因素耐药铜绿假单胞菌感染高危因素非发酵菌感染的治疗耐药不动杆菌感染的治疗耐药铜绿假单胞菌感染的治疗 讨论内容 是否正确使用抗生素的病死率 Relloetal AmJRespirCritCareMed1997 156 196 200 Alvarez Lerma IntensiveCareMed1996 22 387 394 Ibrahimetal
10、 Chest2000 118 146 155 Lunaetal Chest1997 111 676 685Garnacho Monteroetal CritCareMed2003 31 2742 2751 Vall setal Chest2003 123 1615 1624 抗生素的经验性选择 根据宿主特点 近3个月内接受抗菌药物治疗当地MDR检出率高免疫抑制HCAP危险因素 2天 入院时间 21天 入住护理之家或护理机构 在家行静脉注射或伤口护理 30天内接受透析治疗 家庭成员中有MDR致病菌感染患者 NO YES 对假单胞菌无抗菌活性的 内酰胺类药物 抗假单胞菌 内酰胺类药物 休克体征 入
11、住ICU时间 5天 联用阿米卡星或环丙沙星 患者存在肾功能衰竭 联用庆大霉素或氟喹诺酮 患者存在肾功能衰竭 怀疑MRSA感染时 联用糖肽类或利奈唑胺 患者存在肾功能衰竭 5天 根据微生物学结果调整给药方案 3 TextorisJetal EurJAnaesthesiol 2011 28 318 324 ATS171 388 416 抗生素的经验性选择 根据指南的推荐 亚洲国家HAP治疗共识 2008 迟发性HAP抗生素推荐方案 可能的病原体 早发性HAP表中所列的病原体以及MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌 ESBL 不动杆菌属 推荐抗生素 抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青酶烯类或 内酰胺
12、酶抑制剂复合制剂 氟喹诺酮或氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦 氟喹诺酮或氟喹诺酮 氨基糖苷类 抗生素的选择须根据当地的病原体资料 21Jae HoonSong andtheAsianHAPWorkingGroup AmJInfectControl2008 36 S83 92 抗生素的经验性选择 根据当地流行病学资料 了解当地流行病学资料 有助于临床医生选择适当的抗生素做经验性的治疗 局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染 且随着局部地区病原学的改变 耐药监测有助于指导临床指南的修订 3 TextorisJetal EurJAnaesthesiol 2011 28 318 32
13、4 不动杆菌感染的抗生素选择 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯类多粘菌素替加环素四环素类氨基糖苷类其他 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 不动杆菌感染的抗生素选择 非MDR不动杆菌感染 根据药敏结果选用 内酰胺类抗生素等 MDR不动杆菌感染 根据药敏选用头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗生素等 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 不动杆菌感染的抗生素选择 XDR不动杆菌感染 常采用两药 甚至三药联合方案 两药联合方案 1 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 米诺环素 或多西环素
14、多粘菌素 氨基糖苷类 碳青霉烯类等 2 以多粘菌素为基础的联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类 3 以替加环素为基础的联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类 多粘菌素 喹诺酮类 氨基糖苷类 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 不动杆菌感染的抗生素选择 三药联合方案 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类 碳青霉烯类 利福平 多粘菌素或妥布霉素等 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 三药联合方案 替加环素 舒巴坦复合制剂 或舒巴坦 米诺环素 替加环素 碳青霉烯类 利福平 阿米卡星 不动杆菌感染的抗生素选择 PDR不动杆菌感染 最好通过联合
15、药敏试验筛选有效的抗生素联合治疗方案 多粘菌素联合 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案 结合PK PD 尝试增加给药剂量 给药次数 延长给药时间等方法设计给药方案 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 2011 5 环丙沙星 左氧氟沙星 1 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 替卡西林 克拉维酸 2 头孢他啶 头孢吡肟 3 比阿培南 美罗培南 4 阿米卡星 妥布霉素 异帕米星 铜绿假单胞菌感染的抗生素选择 6 米诺环素 多西环素 7 多黏菌素 1 哌拉西林 他唑巴坦 氨基糖苷或 氟喹诺酮 2 碳青霉烯类 氨基糖苷或 氟喹诺酮 3 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 4 头孢吡肟 头孢他啶 氨基糖
16、苷或 氟喹诺酮 5 多黏菌素 头孢哌酮 舒巴坦 铜绿假单胞菌感染的抗生素联合应用 医院感染的预防 思考与对策 接触传播的隔离医院环境消毒 尤其是手接触的物体 手卫生 注意洗手的效果和洗手液的质量 无菌操作 隔离衣 口罩与手套 控制室内人数 尤其是ICU 应用层流或定期开窗通风 减少室内细菌数目 手频繁接触的物体表面 有大量致病菌 具有传播感染的高度危险 2020 4 7 47 肥皂含菌浓度 1 103 4个 g 肥皂含菌浓度 1 104 5个 g 肥皂含菌浓度 1 106 7个 g 总结 48 1 非发酵菌感染率 耐药率增加 尤其耐药铜绿假单胞和不动杆菌感染的高危因素 耐药不动杆菌感染 住院时间延长 入住ICU 插管及机械通气 既往接受抗生素治疗 尤其接受多种抗生素治疗的患者 重症感染 定植 耐药铜绿假单胞菌感染 住院时间延长 插管及机械通气 既往接受抗菌治疗 化疗 皮质激素治疗 粒细胞缺乏 外科引流及全身营养状况差 总结 49 2 耐药铜绿假单胞和不动杆菌感染的治疗 不动杆菌感染的治疗 首选以舒巴坦为主的联合治疗方案 也可选多粘菌素和米诺环素等 替加环素可以作为治疗重症感染的一线方案
