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1、门诊特殊慢性病 医疗生育保险科张晓华 1 本期学习的主要内容 一 基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类二 如何办理门诊特殊慢性病三 慢性病诊断定点医疗机构四 门诊特殊慢性病的工作程序五 异地居住参保职工门诊特殊慢性病申报 鉴定 办理六 异地居住参保职工门诊特殊慢性病病种范围 待遇标准及报销程序七 慢性病簿的审核八 慢性病本换发九 慢性病档案管理十 参考文件 电报 2 一 基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类 1 肺源性心脏病 2 慢性支气管炎 3 高血压II期以上 含II期 4 冠状动脉粥样硬化性心脏病 5 脑血管意外后并发症 后遗症 6 糖尿病 7 各种恶性肿瘤 3 一 基本医疗保险门诊特殊慢性病的
2、种类 8 慢性肾炎 肾病综合症 慢性肾功能衰竭 9 精神病 10 肝硬化 11 慢性活动性肝炎 12 重型系统性红斑狼疮 13 癫痫 14 糖尿病并发症 4 一 基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类 15 慢性前列腺炎16 类风湿性关节炎17 甲状腺功能亢进18 甲状腺功能减退19 帕金森病20 重症肌无力 5 一 基本医疗保险门诊特殊慢性病的种类 21 血友病22 阿尔茨海默病23 风湿性心脏病24 耐多药结核病 6 二 如何办理门诊特殊慢性病 1 本人先行住院检查 确诊 治疗 出院 2 本人持病历复印件到指定医疗机构鉴定专家处进行鉴定 签字 3 本人持专家鉴定签字后的材料到指定医疗机构医保办审
3、核签字 盖章 备案 4 本人持上述材料送交单位医保经办人员 7 三 慢性病诊断定点医疗机构 1 新疆医科大第一附属医院2 新疆医科大第五附属医院 3 新疆医科大附属肿瘤医院 4 新疆维吾尔自治区人民医院 5 新疆维吾尔自治区中医医院 6 乌鲁木齐头屯河区中心医院 7 新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 8 三 慢性病诊断定点医疗机构 8 哈密地区第二人民医院 9 库尔勒市第二人民医院 10 哈密地区第一人民医院 11 伊犁州奎屯医院 12 伊犁州奎屯医院铁路分院 13 兵团农十三师哈密红星医院 14 兰州军区乌鲁木齐总医院 9 三 慢性病诊断定点医疗机构 与路局社保处签订协议的所有定点医院都是慢性
4、病诊断医疗机构新增乌市第四医院也是定点医疗机构 10 四 门诊特殊慢性病工作程序 一 申报 二 单位审核 公示 上报 三 路局审核 鉴定 四 路局审批 公布 五 办理 11 四 门诊特殊慢性病工作程序 一 申报 1 申报时间 根据路局乌铁社 号电报规定 每月 日至 日为慢性病材料申报和已审批慢性病办理时间 2 个人申报手续 由参保职工持本人住院病历首页 出院小结及慢性病相关检查报告单 加盖医院病历复印专用章 填写 乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗项目审批报告单 到铁路局确定的慢性病诊断定点 12 四 门诊特殊慢性病工作程序 医疗机构找负责诊断鉴定的专家 副主任以上资格 进行诊断
5、鉴定 鉴定专家根据患者材料作出诊断鉴定意见 填写 乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗项目审批报告单 附表一 经科主任签字 医疗机构医保部门审核盖章后 交单位医保员 13 四 门诊特殊慢性病工作程序 3 申报慢性病所提供的材料乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗项目审批报告单住院病历首页入院记录出院小结相关检查报告单4 申请办理慢性病一个病种 一份材料 14 慢性病审批报告单的填写 慢性病审批报告单的填写应齐全 申报人的身份 个人编号 姓名 身份证号 单位名称 15 四 门诊特殊慢性病工作程序 申报材料必须附以下相关检查报告单1 血友病 1 病史资料 含门诊病历及住院病
6、历 2 血常规 铁蛋白 凝血功能检验单 3 F C因子 F C因子检测 4 血管性血友病因子 VWF 抗原测定 16 四 门诊特殊慢性病工作程序 2 阿尔茨海默病 1 病史资料 含门诊病历及住院病历 2 头颅CT或核磁检查报告单 3 神经心理量表报告单 17 四 门诊特殊慢性病工作程序 3 风湿性心脏病 1 病史资料 含门诊病历及住院病历 2 心电图 3 心脏彩超 4 胸部X线报告 5 风湿热相关检查 18 四 门诊特殊慢性病工作程序 4 耐多药结核病 1 病史资料 含门诊病历及住院病历 2 血常规 肝功 肾功检查 3 胸片或胸部CT片 4 痰药物敏感试验或分子生物学 结核耐多药快速检测 最大
7、间隔1月 19 四 门诊特殊慢性病工作程序 二 单位审核 公示 上报由单位劳资部门医保员对申报门诊特殊慢性病的材料 身份 职工 家属 进行审核确认 符合规定的予以受理 如果材料不符合规定不予受理 对符合申请慢性病条件的人员在本单位进行 天公示 对公示后确无异议的 填写汇总表 将公示证明 汇总表 需拷盘 慢性病审批报告单 住院病历首页 出院小结及相关材料复印件 一并上报局社保处医保科 20 四 门诊特殊慢性病工作程序 例 1 审批报告单中 单位劳资部门签认 栏的填写2 公示证明的式样3 慢性病汇总表的式样 21 四 门诊特殊慢性病工作程序 三 路局审核 鉴定 局社保处慢性病经办人员对各单位上报材
8、料进行审核 对符合规定的予以受理 不符合规定的材料退回 22 四 门诊特殊慢性病工作程序 四 路局审批 公布 由路局门诊特殊慢性病鉴定委员会组织专家对所有申报慢性病人员及相关材料进行鉴定审核 对符合规定的进行审批 并将审批后的汇总名单进行公布 23 四 门诊特殊慢性病工作程序 五 办理 由用人单位医保员持患者慢性病簿首页上打印慢性病参保患者基本信息后 报路局社会保险管理处加盖慢性病病种条形章并打钢印 慢病写信息和登记等工作 24 五 异地居住参保职工门诊特殊慢性病申报 鉴定 办理 一 申报范围 已参加了局职工基本医疗保险 符合异地居住条件并办理了异地居住就医登记手续的在职职工及退休 退职人员
9、二 本人申报 由异地居住参保职工向所属单位提出书面申请 提供异地定点医疗机构住院病历首页 出院记录复印件及文件规定的相关检查报告单 加盖医院病历复印专用章 医院联系电话等项内容报单位医保经办人员 25 五 异地居住参保职工门诊特殊慢性病申报 鉴定 办理 三 单位审核 由单位医保经办人员依据文件规定对上述材料进行审核 填写 慢性病审批报告单 对符合规定的人员造册并加盖单位公章后报局社保处医保科 四 专家组鉴定 由路局慢性病鉴定委员会组织医务专家进行鉴定 五 公布鉴定结果 经过路局慢性病鉴定委员会鉴定通过的慢性病人员 由社保处予以公布鉴定结果 26 五 异地居住参保职工门诊特殊慢性病申报 鉴定 办
10、理 六 办理 根据鉴定结果由单位医保经办人员携带异地居住参保职工门诊特殊慢性病申请表按规定时间到社保处医保科输入慢病信息 注意 异地居住参保职工门诊特殊慢性病不发 慢性病治疗登记簿 凭医保IC卡及其门诊处方 有效发票办理报销手续 27 六 异地居住参保职工门诊特殊慢性病病种范围 待遇标准及报销程序 异地居住参保职工门诊特殊慢性病病种范围及待遇标准统一执行自治区城镇职工基本医疗保险政策规定的24种门诊慢性病及个人支付比例 原则是办理门诊特殊慢性病审批手续后才可以报销与治疗本病有关门诊费用 但每次处方用量不得超过14天 金额不得超过500元 本次处方量未用完之前不得重复开药 28 六 异地居住参保
11、职工门诊特殊慢病病种范围 待遇标准及报销程序 处方上每个药品都要标注单价 数量 总金额 检查和化验也须开在处方上 并写清楚项目名称 单价 金额 处方和发票日期及金额应保持一致 就诊医院应是选定的居住地定点医疗机构 门诊治疗结束后将门诊处方及有效发票寄给单位经办人员 由单位经办人员持异地职工医保IC卡 异地职工就医登记表及其门诊处方 有效发票到局医保科办理报销手续 报销完毕后将现金寄还本人 29 七 慢性病簿的审核 处方审核1 首先审核处方编号 看是否有缺页 如果编号中有缺页 就不能更换 须交回路局社保处审核后 方可更换 2 审核每月处方金额 如果每月处方金额超过1000元 则必须由患者提供病历
12、 说明用药理由 方能给予换发 30 七 慢性病簿的审核 3 审核处方中药品用量是否超标 如超标开药 经医保办审核签字的 方可给予换发慢本 31 八 慢性病本换发 根据乌鲁木齐铁路局社保处社医 2010 04号文件要求 自2010年4月1日起 由各站段按照文件规定自行换发慢性病簿 具体办理如下 1 新 门诊特殊慢性病治疗登记簿 中第一页 附件一 为活页 由路局社会保险管理处统一印制 32 八 慢性病本换发 2 附件一由各单位到路局社保处领取 自行打印慢性病参保患者基本信息后 报路局社会保险管理处加盖慢性病病种条形章并打钢印 第二页 附件二 由职工或家属所在单位医保经办人员填写 医保经办人员审核签
13、字后加盖单位公章 3 认真审核填写 乌鲁木齐铁路局基本医疗保险 门诊特殊慢性病治疗登记簿 换发登记表 该表需制成Excel电子表格并拷贝 打印一式两份 一份单位留存 一份交路局社保处 33 八 慢性病本换发 4 将慢性病簿中的第一页 活页 抽出 放入新慢性病簿第一页的袋中 将第二页中的项目认真填写整齐 由医保经办人员本人签名 加盖单位公章 5 收回的旧慢性病簿 由单位按附件三登记造册 整理后每月一次送交路局社会保险管理处进行审核 34 九 慢性病档案管理 1 材料排序 1 慢性病审批报告单 2 住院病历首页 3 出院小结 记录 4 相关检查报告单 5 其他 35 九 慢性病档案管理 2 内容齐
14、全 1 审批报告单公章 单位 医疗机构 2 签署意见 3 病历首页公章 病历复印专用章 3 根据自治区有关社会保险业务档案归档的要求 请各单位将上报所有入档材料整理成A4纸的规格 粘贴在A4纸上的材料 左边要留有2 5CM装订线 粘贴要平整 36 九 慢性病档案管理 粘贴在A4纸上的材料 左边要留有装订线 粘贴要平整 37 十 参考文件 电报 乌铁办 2003 388号附件 乌鲁木齐铁路局职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗管理暂行办法 乌铁办电 2004 55号 关于规范门诊特殊慢性病鉴定工作的通知 乌铁办电 2004 497号 关于办理异地居住参保职工门诊特殊慢性病鉴定工作的通知 乌铁社电 2006 340号电报 关于进一步规范门诊特殊慢性病管理的通知 乌铁社 2010 107号 关于重新公布基本医疗保险门诊特殊慢性病诊断鉴定医疗机构及有关事宜的通知 社医 2010 04号 关于乌鲁木齐铁路局基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗登记簿换发及有关事宜的通知 38 十 参考文件 电报 乌铁社 2012 588号文件 乌鲁木齐铁路局关于进一步加强门诊特殊慢性病管理工作的通知 乌铁社 2015 39号文件 乌鲁木齐铁路局关于提高参保职工医疗保险待遇的通知 39 谢谢大家 40
