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1、肾性高血压的防治现状药物选择及治疗目标 邓菲主治医师四川省医学科学院 四川省人民医院肾脏内科暨肾病研究所 2020 4 7 1 分类 肾血管性高血压 肾实质性高血压 由各种肾实质疾病引起的高血压称肾实质性高血压 其发病率在继发性高血压中占第一位 由单侧或双侧肾动脉的主干或其分支狭窄性病变 导致肾脏缺血引起的高血压 由肾实质和 或 肾血管病变引起的高血压称为肾性高血压 肾性高血压的定义 2020 4 7 2 MDRD ModificationofDietinRenaldisease 研究 1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压的发生流行病学调查 CRF的黑人人群中 高血压发病率为93 CRF
2、的白人人群中 高血压发病率为81 由肾小球疾病引起的CRF人群中 高血压发病率为85 由小管间质性疾病引起的CRF人群 高血压发病率63 GFR50 80ml min 1 73m2CRF的人群 高血压发病率为65 GFR10 20ml min 1 73m2CRF的人群 高血压发病率为90 肾性高血压的流行病学调查 2020 4 7 3 ComplicationsofCKD prevalenceincreasesbystage Source NationalInstitutesofHealth NationalKidneyDiseaseEducationProject NKDEP 2003 20
3、20 4 7 4 慢性肾脏病 CKD 是全球范围内普遍存在的疾病 正在日益成为全世界的公共卫生问题 美国和澳大利亚 成人CKD的患病率11 美国 慢性肾衰竭患病率为7 6 中国 部分城市不全统计报告CKD患病率8 10 2型糖尿病患者CKD发生率63 9 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiseases 2004 43 5suppl1 S1 290 2020 4 7 5 高血压的严重程度 慢性肾脏疾病 CKD 进展历程 150 120 90 60 30 15 0 GFRml min 1 73m2 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 慢性肾病 CKD 特点 进行性进展 第1阶
4、段高灌注 第2阶段肾功能轻度 第5阶段ESRD ESRD 终末期肾病 既需要血透或肾移植 第3阶段肾功能中度 第4阶段肾功能重度 SeguraJ etal KidneyIntern2004 92 Suppl S45 S49 心血管和肾脏危险 2020 4 7 6 动脉粥样硬化多发性大动脉炎纤维肌发育不良肾动脉血栓或栓塞结节性多动脉炎肾动脉内膜纤维增生 肾血管性高血压 2020 4 7 7 美国国立心脏病研究所报道以肾动脉粥样硬化最多占63 1988年全国肾血管性高血压研讨会分析了1960例肾血管性高血压 其中大动脉炎占55 46 动脉粥样硬化占11 94 纤维肌性发育不良占9 34 2002年
5、岭南心血管杂志报道 大动脉炎性肾动脉狭窄仍居首位 但动脉粥样硬化增至22 随着社会人口老龄化及介入诊断技术的提高 我国动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发病率有急剧上升趋势研究发现 50岁以上终末期肾脏病患者中5 15 由动脉粥样硬化性肾动脉狭窄所致 肾血管性高血压的病因 2020 4 7 8 血压昼夜节律异常 交感神经过度兴奋 尿毒性代谢产物缺血性代谢产物 化学性感受器 钠水潴留 容量负荷过多 局部肾素 血管紧张素系统激活 非对称性二甲基精氨酸清除 NO合酶受抑制 NO合成 血管内皮细胞和小管上皮细胞产生ET 1 肾脏清除胰岛素减少 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 肾小球内 三高 肾小球硬化 肾小血管硬化
6、 组织缺血 肾小管萎缩 间质纤维化 CKD 高血压 慢性肾脏病与高血压 2020 4 7 9 美国第3次全国健康和营养检测对15 600名参加者的调查表明 在GFR小于60mL min 1 73m2 CKD3 5期 的人群当中有50 75 患有高血压 在Baltimore有关衰老的纵向研究显示 在1000名年龄在22 97岁的男性志愿者中 血肌酐的升高与平均血压有显著关系 年龄的增长和平均动脉压的升高是肾功能下降的独立危险因素 50 75 的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素 AllenRN etal AmJKidneyDis 2001 37 1177 1183
7、 慢性肾脏病与高血压 2020 4 7 10 慢性肾实质性疾病高血压的发病率 疾病发病率 局灶节段性肾小球硬化60 80膜增生性肾小球肾炎65 85膜性肾病40 50系膜增生性肾小球肾炎35 40IgA肾病30 43微小病变性肾病20 30糖尿病肾病65 70多囊肾50 75肾盂肾炎20 30间质性肾炎35 1996年 Buckalew等的统计资料显示 2020 4 7 11 我国慢性肾小球肾炎高血压发病率 2020 4 7 12 我国约40 的IgA肾病患者伴发高血压 1987年1月至1999年12月301医院住院 经肾活检确诊的IgA肾病患者 共540例 血压标准 140 90mmHg 庄
8、永泽 陈香美等 FJMedicalJournalVol123 No132001 43 54 32 07 0 10 20 30 40 50 男性患者患病情况 女性患者患病情况 总人群发病比例 39 62 2020 4 7 13 糖尿病肾病中高血压的发病率 2020 4 7 14 27 的ESRD患者以高血压首诊 透析患者的首次诊断情况 肾小球肾炎 13 其他 10 UnitedStatesRenalDataSystem Annualdatareport 2000 患者人数 Projection 95 CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200
9、300 400 500 600 700 r2 99 8 243 524 281 355 520 240 每千名患者发病人数 2020 4 7 15 间断透析患者中患高血压的比例 AgarwalAmJMed2003 115 291 高血压 BP 140 90或接受抗高血压治疗 高血压 BP 150 85或接受抗高血压治疗 US2003n 2535 14 86 正常血压 高血压 SGH2004n 97 12 88 正常血压 高血压 2020 4 7 16 眼底病变更重 心血管并发症更多 更易进展成恶性高血压 预后更差 与同等水平的原发性高血压比较 肾性高血压 2020 4 7 17 高血压在相当程
10、度上影响着CKD患者心血管事件 的发病率和致死率 同时也是加速慢性肾衰竭进展的最重要危险因素对于CKD患者来说 将血压控制至靶目标值可以维持肾功能及减少 事件的发生 AmericanJournalofkidneyDisease 2004 43 5 pps14 s15 2020 4 7 18 收缩压的变化是决定肾脏病进展的关键 BakrisGL etal ArchInternMed 2003 163 1555 1565 RENAAL研究多因素Cox模型分析 收缩压升高10mmHg ESRD或死亡危险升高6 7 P 0 007 2020 4 7 19 血压降低减少肾衰事件发生 SBP降低肾衰事件的
11、降低2 15mmHg35 16 20mmHg40 20mmHg60 ArchInternMed1993 s76 s71 肾实质疾病引起终末期肾脏疾病 ESRD 约80 发生高血压 不少患者由于长期高血压未能满意控制或在一次重度或急进性高血压后肾功能急剧恶化 2020 4 7 20 结论 对患有肾脏疾病合并高血压的个体而言 收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比 控制肾性高血压减少终末期肾脏疾病的发生 2020 4 7 21 血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响 0 2 4 6 8 10 12 14 9598101104107110113116119 r 0 69 P 0 0
12、5 130 85 140 90 GFR mL min year 平均动脉压MAP mmHg 未治疗的高血压 MogensenCE JInternMed 2003Jul 254 1 45 66 2020 4 7 22 患病率高 知晓率低 治疗率低 肾性高血压 2020 4 7 23 我国CKD患者的高血压知晓率是76 4 接受各类降压药物治疗的占78 2 其中仅11 8 得到了有效的血压控制 以血压降至130 80mmHg为理想血压水平 如果将血压控制标准提高为140 90mmHg 有效控制率也仅有25 5 全国肾实质性高血压调查协作组 中华医学杂志 2003 83 2 137 138 我国CK
13、D患者高血压现状 2020 4 7 24 加拿大CKD患者血压控制情况 加拿大金士顿CKD2 4期 n 317 低清除率 临床CKD4 5期 n 329 糖尿病CKD2 4期 n 73 注 控制不佳 BP 130 80mmHg BanerjeeJASN2004 75 控制不佳 控制理想 71 56 44 29 25 2020 4 7 25 间断透析患者血压控制情况 英国Brighton地方研究2000 n 182 美国Gambro 2001 n 33799 英国SGH医院2004 n 97 BanerjeeDetalAJKD2000 35 583 BanerjeeJASN2003 75 63
14、57 注 控制不佳 BP 140 90mmHg 控制不佳 控制理想 25 43 37 2020 4 7 26 KROLE等报道 通过对2476名入选者调查发现CKD患者456例其中68 患者存在高血压 140 90mmHg 仅22 的患者血压得到有效控制21 患者未应用降压药物 Kr lE CzarniakP RutkowskiB JRenNutr 2008Jan 18 1 134 9 2020 4 7 27 哥伦比亚49个地区 调查了55 220个早期CKD患者 其中10 813人完成调查 发现高血压患病率为86 2 高血压知晓率为80 0 高血压治疗率为70 0 高血压有效控制率仅为13
15、2 性别 男性 种族 体重指数 30kg m2 与血压控制率呈负相关 其中3期肾脏病患者血压控制较1期患者好 SarafidisPA etal AmJMed 2008Apr 121 4 332 40 2020 4 7 28 血压控制的靶目标值 MDRD蛋白尿 1 0g d的慢性肾脏病 靶目标 130 80mmHg蛋白尿 1 0g d的慢性肾脏病 靶目标 125 75mmHgAnnInternMed1995 123 754 HOT分析不同血肌酐 Scr 水平的最佳目标血压水平Scr 1 5mg dl舒张压 DBP 最佳值为80mmHg Scr 1 5mg dl舒张压 DBP 最佳值为71 9mm
16、Hg 提示肾功能较差者血压水平应降得更低Lancet 1998 351 1755 2020 4 7 29 JafarRH慢性肾脏病 收缩压110 119mmHgAnnInternMed2006 69 22 JNC 7高血压 140 90mmHg 靶目标 140 90mmHg糖尿病或慢性肾脏病 靶目标 130 80mmHgJAMA2003 289 19 血压控制的靶目标值 2020 4 7 30 ISN2004专家共识 CKD患者血压应降至130 80mmHg必须常规辅以限盐饮食为达到目标血压 需要在ACE抑制剂 ARB的基础上联合利尿剂及其他降压药物 如长效CCB ConsensusStatementsoftheISN2004 HongKong June29 2004 2020 4 7 31 收缩压靶目标是多少 收缩压与肾脏终点的关系 收缩压与所有原因死亡的关系 IDNT研究 收缩压 120mmHg肾脏终点事件无显著差异 但总死亡危险增加 Pohl etal JASN 2005 16 3027 3037 1 40 90 4 0 1 0 6 1 1 N BP 53 121 196121
