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1、高危新生儿的观察和处理 1 高危儿概念 1 广义上高危儿特指在母亲妊娠 分娩期 及新生儿期存在对胎儿 婴儿生长发育不利的各种危险因素的特殊群体 约占新生婴儿总数的60 2 狭义上特指在NICU接受监护和治疗的患儿 通常国外高危儿特指这类人群 如出生体重小于1500克的早产儿等 2 一 主要的高危因素1 母亲疾病史 母有糖尿病 感染等 2 母孕史 母年龄 40岁或 16岁 妊娠高血压等 3 分娩史 难产 手术产 急产等 4 新生儿 窒息 多胎儿 早产儿 小于胎龄儿 巨大儿 宫内感染和先天畸形等 3 二 新生儿出生后短时间内的临床表现特点1 第一次反应期 出生后头15 30分钟 表现活跃 反应灵敏
2、 如体检正常 是母婴接触的最佳时机 2 相对无反应期 睡眠期 随着反应减弱 动作减少 心率和呼吸频率减慢 婴儿进入此期 持续约1 5小时 3 第二次反应期 睡眠期后 婴儿反应性恢复甚至亢进 4 三 产房的初次检查 婴儿娩出断脐 擦干后 置于保温台上 如有窒息立即进行复苏 检查重点 1 一般情况 如外貌 性别 发育 营养 姿势 活动 肌张力 神志 反应等 几秒钟内既可一目了然 2 呼吸情况 仔细观察有无持续或进行性的吸气凹陷 鼻翼扇动 呻吟 紫绀等呼吸窘迫征象 或呼吸节律不整 呼吸暂停 3 心率和皮肤颜色 注意有无心率减慢或增快 皮肤苍白 青灰 毛细血管再充盈时间延长等周围组织灌注不良表现 5
3、4 皮肤有无皮疹 瘀点 瘀斑 水肿 5 肝脾是否肿大 6 产伤 如头颅血肿 产瘤 神经麻痹 骨折等 7 畸形 迅速视诊全身各部有无畸形 如脐血管数目 外观 面容 躯体各部比例 持续张口呼吸者应排除鼻后孔闭锁 羊水过多或明显腹胀 可插胃管检查有无食道闭锁或高位梗阻 测量肛温可检查有无肛门 直肠闭锁 8 体重 确定是否适于胎龄儿 6 9 怀疑宫内感染或失血 检查胎盘 脐带 胎膜 10 对有围产期高危因素或已发现疾病征象的新生儿 留脐血标本做必要的实验室检查 以上快速检查可在1 2分钟内完成 转出产房前应作好体检和处理经过的记录 7 四 产房初始评估和分类 根据出生时胎龄 体重和初始检查结果 按风险
4、度的大小初步分为高危 中危和低危 1 高危儿 出血倾向 皮肤淤点神志异常 反应差 肌张力改变或惊厥者出生体重小于1500克的极低出生体重儿或胎龄 34周经过窒息复苏后 仍处于明显抑制状态的窒息婴儿 8 持续或进行性呼吸困难 在生后最初几小时内便出现严重青紫 三凹征 反复的呼吸暂停 甚至循环衰竭需要立即外科手术治疗的各种先天性畸形心率异常 伴低血压 低灌流表现体温不稳定 面色发灰 不吸吮 肝脾肿大 萎靡等感染迹象损伤 骨折 麻痹等 9 持续发绀 给氧不能缓解者24小时内出现黄疸 或36小时血清胆红素 170 mol L此类新生儿应进入NICU或转院 约占所有活产婴的3 4 2 中危儿 初生窒息
5、一分钟评分 分 经复苏 分钟评分正常者产伤 巨大血肿 肢体麻痹或较大的组织挤压伤 10 神经行为异常 如衰弱无力 激惹 过度兴奋 吸吮力差 贫血 小于 红细胞增多 静脉血 大于 呼吸增快 但无青紫及呼吸窘迫双胎或多胎婴儿早破膜大于 小时重要的先天畸形 但不需要紧急手术处理胎龄 4 周早产儿或出生体重 克 11 患感染性疾病糖尿病 有药瘾史的母亲分娩的新生儿较大的先天畸形 但不需要紧急手术或紧急处理者胎膜早破大于 小时双胎儿 多胎儿小于胎龄儿或大于胎龄儿此类患儿多数转入新生儿病房或特护婴室 约占所有活产婴 12 3 低危儿 约占活产婴的 凡足月出生 体重在正常范围 反应良好 无疾病征象 并且不存
6、在高危因素威胁的新生儿此类新生儿应进行母婴同室 常规观察3天 13 五 高危儿的分级管理 如同高危妊娠管理一样 以同时行使各自的职责 从而更有效地保障人力资源 减少不必要的浪费 高效 务实地对围产高危儿进行管理 大量的资料证明 早期识别和正确处理高危妊娠 是降低围产儿死亡的重要途径 只有根据不同的围产高危因素 在产前 产时 产程中和出生后对高危儿连续进行严密的监护 将有助于发现问题 及时采取防治措施 进一步降低新生儿的发病率和病死率 提高围产质量 14 分级管理将保证围产质量 资源的浪费 减少不必要的医疗纠纷 三级管理 一级医院 为无合并症的产妇和新生儿提供服务 尚不足以为复杂的新生儿治疗提供
7、足够的设备与技术力量 这类医院的主要任务是及早发现高危分娩和高危新生儿 并由受过培训的人员为新生儿提供必要的即时处理 窒息及高危儿应转二 三级医院治疗观察 15 二级医院 有经过专业培训的妇产科及新生儿科医师 具有一定的抢救技术力量及设备 能为重症新生儿提供特殊的护理与治疗 能接受本院出生的一些危重新生儿抢救与进一步治疗 还能接受邻近地区转来的新生儿 但NICU不完善 设备有限 对窒息复苏不成功 重度HIE病人及多脏器损伤病人的处理能力有限 可酌情转运到三级医院 三级医院 具有高技术及设备的NICU 能抢救处理各种危重新生儿 能接受一级 二级医院转送来的危重新生儿 16 1 产前监护一级医疗机
8、构 及时发现高危妊娠情况 并一律转送二级及以上的医疗机构 二级医疗机构 负责对一般高危妊娠及部分严重高危妊娠的围生期处理 必要时请经过专业训练的儿科 新生儿科 医生一起会诊 共同进行产前的准备 三级医疗机构 负责对严重高危妊娠的产检 监护和处理 由新生儿科医生共同参与高危妊娠病例的讨论 商讨最大限度降低对胎儿不良影响的方法及结束分娩的最佳时机 17 2 产时监护 一级医疗机构 有受过新生儿窒息复苏培训的医务人员在接生过程中 及时发现高危分娩和高危新生儿 为新生儿提供必要的即时处理 同时 通知有转运条件的上级医院 或请上级医院提前到达 协助新生儿的抢救 转运危重新生儿 18 二级医疗机构 由经过
9、专业培训的妇产科医务人员及新生儿科医师 共同参与本院或一级医疗机构的高危妊娠分娩 并对重症新生儿进行及时性的抢救 对窒息抢救不成功等极危重新生儿 应酌情及时上送三级医疗机构 三级医疗机构 由具有高水平的新生儿医师提前到本院或到医院的产房 手术室 做好抢救新生儿的一切准备工作 并对发生窒息等危重情况进行及时的处理 必要时送NICU进一步救治 19 围产高危儿出生后的管理1 危险性极大的高危儿此类高危儿应及时转入NICU 或按三级方案 尽快转运到上级医院NICU中继续救治 2 危险性较小或有潜在危险的一般高危儿 此类新生儿应在新生儿病房或特护婴室管理依不同高危因素和病种 依照各自的诊疗常规处理病人
10、 20 3 一般低危儿处理注意在出生12内密切观察 不能因母婴同室由家人进行观察 维持室温24 26 母乳喂养 有禁忌症者可用配方奶喂养作好五官 脐部 臀部 会阴部清洁 定期沐浴接种卡介苗 乙肝基因工程疫苗采足跟血作新生儿筛查注意做好消毒隔离 防止院内交叉感染 围产期有感染可能者 可给予抗生素预防感染 21 每天检查注意全身体检 颜面 五官 皮肤 脐部 注意皮肤黄染出现的时间及程度 有无感染 检查脐部有无出血 渗出物性状 局部红肿 了解脐带脱落情况 要求所有新生儿 尤其是高危儿的管理 必须由新生儿科医生管理 至少应由经过在二级以上医院的NICU或新生儿科进修三个月以上的儿科或者儿内科医生管理
11、22 高危儿的转诊 23 转诊范围 一级医疗机构 对一般低危新生儿无条件监护 或出现高危情况者 应在进行即时的处理 尽快 24小时内 请上级医院会诊并转运 二级医疗机构 对一般高危新生儿监护中 出现危重情况者 应在进行即时的处理 尽快 24小时内 转运新生儿科或上级医疗机构进一步诊治 24 三级医疗机构 对出生时已存在的危重病例应在进行即时的处理后 立即将患儿转入医院新生儿或NICU进一步诊治 院内或外院的极危重新生儿 必须在有转运条件及新生儿科医师参与下 进行院内 院外的转运 转送至NICU进一步诊治 25 转诊要求抢救危重新生儿 不仅仅是提高危重儿的存活率 还要确保存活者正常生活无后遗症
12、新生儿医疗救护网 区域性危重新生儿转运系统和NICU建立与实施 已显著降低新生儿死亡率 降低伤残率是争分夺秒抢救与高医疗技术水平的体现 26 转运的具体实施1 要求被转运方将通过通讯联系 将病人详细情况告知转运方医生 并讨论转运计划及准备工作 转诊单 病史的书写 病人的临时处理 家人的沟通 2 转运方即刻安排好转运人员 重新检查转运设备及器械是否齐全和功能完备 联系交通工具 27 3 到达后 先根据患儿具体情况作出初步诊断 并做相应的处理 如插胃管防止路上颠簸引起吸入导致窒息 加重病情 清理呼吸道 必要时先气管插管 避免途中的操作 建立静脉通道 并固定好 利于路中用药抢救 4 转运出发前 向家
13、人详细交待病情及在路途中可能出现的问题 并签转运同意书 家人随车到医院 28 5 转运途中 将患儿置于保暖箱内 护士记录好路上的病人变化情况 处理 监测结果 用药情况等 同时与NICU联系做好接收及抢救病人的准备 6 转运到达NICU后 填好转运单 向主管医生汇报转运经过 病人情况 通知转诊医院的医师及家属患儿到达情况 29 新生儿常见危险症状或体征1 哭声的变化 新生儿突然出现短促的尖声哭叫 脑性尖叫 阵发性哭叫伴面色苍白 持续性哭叫且无法安慰 哭声无力或哭不出声 均提示病情严重 有以下可能 HIE 颅内出血 化脓性脑膜炎 低血糖 低血纳 败血症等严重疾病 2 喂奶困难 吸吮能力差 吸奶量不
14、及平时的一半或拒奶 呛奶 有以下可能 早产儿 胎龄 34周 感染 颅内疾患 消化道畸形 代谢性疾病等 30 3 发热或体温不升 环境温度变化可因环境湿度的变化引起 也可因衣被过暖或室温较低造成 脱水热因脱水所致体温升高 给足够水份 体温即下降 感染脐部皮肤感染及肺炎等 4 嗜睡或不易唤醒 新生儿易被唤醒 且能保持较长时间的清醒称为意识状态正常 容易唤醒 但仅能保持短暂的清醒时称为嗜睡 可以唤醒 但醒来迟且不能保持清醒状态时称为意识迟钝 昏睡 仅疼痛刺激可引起缩腿反应时称为浅昏迷 疼痛刺激亦不能引起任何反应时称为昏迷 为中 31 枢神经系统常见症状 如颅内出血 脑膜炎 其他系统感染及败血症等 5
15、 皮肤青紫 生理性青紫 新生儿一般情况好 反应好 病理性青紫分为中心性和周围性青紫 中心性青紫原因有 心肺疾患 中枢神经系统疾病 异常血红蛋白增多 周围性青紫原因有 局部挤压 全身性疾病 如 心力衰竭 休克 红细胞增多症等 6 惊厥 要判断是否为惊厥 首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥行的呼吸暂停 32 两种情况 新生儿惊厥与婴儿 年长儿表现不同 以局灶性 轻微型发作多见 而典型性的强直性 阵挛性发作较少见 可能的原因有 窒息后引起的HIE 产伤性颅内出血 化脓性脑膜炎 先天性宫内感染综合征 代谢异常 核黄疸 先天性脑发育不全等 7 呼吸异常 新生儿正常呼吸时不费劲 每分钟40次左右 若呼吸
16、稍有些快慢不均 时深时浅 但不伴皮肤青紫等现象 则属正常 如安静时呼吸大于60次每分或30次每分以下 有三凹征 比翼扇动 呼气性呻吟 33 抽泣性呼吸等 甚至出现呼吸暂停 皮肤青紫 均提示呼吸异常 应及时处理 常见原因有 上呼吸道阻塞 肺部疾病 心脏疾病 先天性畸形 中枢神经系统疾病 严重感染 代谢性酸中毒 低血糖及血液系统疾病等 8 呕血和便血 首先应排除母血咽入综合征和口鼻 咽喉出血吞入 消化道出血的可能原因有 新生儿出血症 应激性溃疡 急性胃炎 NEC 严重感染致DIC 血液系统疾病及先天性消化道畸形 34 9 其他 腹胀 反复呕吐 血尿或皮肤明显黄染等情况 谢谢 35 2020 4 7 36
