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1、不良事件的相关知识 1 不良事件定义 不良事件定义 medicaladverseevent 是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中 任何可能影响病人的诊疗结果 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件 不良事件包括可预防的和不可预防的两种 2 护理不良事件的定义 是指在护理过程中发生的 不在计划中的 未预计到的或通常不希望发生的事件 包括患者在住院期间发生的跌倒 用药错误 走失 误吸或窒息 烫伤及其他与患者安全相关的 非正常的护理意外事件 3 不良事件的分级 一 医疗安全 不良 事件按事件的严重程度分4个等级 级事件 警告事件
2、非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 级事件 不良后果事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 级事件 未造成后果事件 虽然发生了错误事实 但未给病人机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 级事件 隐患事件 由于及时发现错误 但未形成事实 4 不良事件的分级 二 根据医疗不良事件造成后果的程度分为 潜在不良事件 由于不经意或是及时的介入行为 而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上 无伤害 事件发生在病人身上 但是没有造成任何的伤害 轻度伤害 事件虽然造成伤害 但不需或仅需稍微的处理或观察 如捏伤 擦伤 皮
3、肤小撕裂伤 中度伤害 需额外的探视 评估或观察 但仅需要简单的处理 如缝合 夹板固定 冰敷 抽血检查 包扎或止血治疗 重度伤害 除需要额外的探视 评估或观察外 还需住院 延长住院时间或会诊等特别处理 极重度伤害 造成病人永久功能障碍或永久残疾 甚至死亡 5 不良事件的分类 根据医疗不良事件所属类别不同 本院划分为24类 内容涵盖医疗 护理 医技 行政后勤四大部门 1 病人辨识事件 诊疗过程中的病人或身体部位错误 不包括手术病人或部位错误 2 治疗 检查或手术后异物留置体内 3 手术事件 麻醉 手术过程中的不良事件 4 呼吸机事件 呼吸机使用相关不良事件 5 药物事件 医嘱 处方 调剂 给药 药
4、物不良反应等相关的不良事件 6 不良事件的分类 6 特殊药品管理事件 病人在院内自行服用或注射管制药品 7 烧烫伤事件 治疗或手术后发生烧烫伤 8 跌倒事件 因意外跌至地面或其它平面 9 管路事件 管路滑脱 自拔事件 10 院内感染相关事件 可疑特殊感染事件 11 医疗沟通事件 因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件 包括检验检查结果判读错误或沟通不良 12 医疗处置事件 诊断 治疗 技术操作等引起的不良事件 7 不良事件的分类 13 检查 治疗或手术后神经受损 14 输血事件 医嘱开立 备血 传送及输血相关不良事件 15 公共设施事件 医院建筑 通道 其它工作物 天灾 有害物质外泄等
5、相关事件 16 医疗设备事件 设备故障导致的不良事件 17 治安事件 偷窃 骚扰 侵犯 暴力事件 18 伤害事件 言语冲突 身体攻击 自伤等事件 19 病人不满 病人或家属对工作人员不满 20 非预期事件 非预期重返ICU或延长住院 21 病人约束事件 不适当约束或执行合理约束导致的不良事件 22 针扎事件 包括针刺 锐器刺伤等 23 医疗器械事件 内固定断裂 松动 24 其它事件 非上列之异常事件 8 医疗安全 不良 事件报告流程 1 书面报告发生医疗安全 不良 事件后 当事人立即向科主任 护士长汇报 科室内进行讨论 分析 总结 两个工作日内由当事人或科室质控员填写 医疗安全 不良 事件报告
6、表 并按照事件类别上报至医务部 护理部或院感科 9 医疗安全 不良 事件报告流程 2 紧急口头或电话报告发生 级医疗 安全 不良事件 可能迅速引发严重后果的 如意外坠楼 术中死亡 住院期间意外死亡等 当事人或科室负责人立即口头或电话相关职能科室或分管院领导 并于两个工作日内履行书面补报 夜间及节假日统一上报医院总值班人员并同时上报相关职能科室 10 医疗安全 不良 事件报告流程 3 网络直报科室发生医疗安全 不良 事件后 当事人向科主任 护士长汇报 由当事人或科室质控员在两个工作日内通过院内医疗安全 不良 事件网络上报系统直报医务部 护理部或院感科 医务部 护理部或院感科经过认真分析 总结后
7、根据要求通过网络直报系统 http 192 168 100 23 esweb 向卫生部直报 4 上报纸质材料分别在当事科室与相关职能科室存档 11 医疗安全 不良 事件处理流程 1 发生或者发现医疗安全 不良 事件时 医务人员除应立即采取有效措施 防止损害扩大外 同时向所在科室主任 护士长报告 并上报至医务部 护理部或院感科 2 医务部 护理部或感染科初步审核后根据医疗安全 不良 事件主要责任情况及时调查核实 做出处理 督促当事科室限期整改 落实 消除隐患 必要时上报分管院领导 12 医疗安全 不良 事件处理流程 3 如上报医疗安全 不良 事件涉及2个或2个以上科室 由医务部 护理部或感染科协
8、调相应职能科室共同解决 必要时召开联席会议 4 对于上报未造成医疗纠纷及医疗事故的医疗安全 不良 事件予以奖励 参照 医疗安全 不良 事件报告制度 执行 13 医疗安全 不良 事件报告制度 1 医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 遵守医疗服务职业道德 2 医疗安全 不良 事件报告应遵循早发现 早报告 早处置的原则 当事人应立即报告科主任 护士长 3 发生医疗安全 不良 事件后 科室质控员或当事人在两个工作日内内填写 医疗安全 不良 事件报告表 备案 并通过医院医疗安全 不良 事件上报网络系统按事件分类报告相关职能科室 级或 级严重不良事
9、件发生后 当事人应立即口头或电话上报相关部门 事后在两个工作日内补填 医疗安全 不良 事件报告表 以及网络上报 14 医疗安全 不良 事件报告制度 4 发生医疗安全 不良 事件后 当事人 科室负责人 主管部门应积极采取挽救或抢救措施 尽量减少或消除不良后果 有关的记录 标本 化验结果及相关药品 器械均应妥善保管 不得擅自涂改 销毁 5 医疗安全 不良 事件发生后 当事人应认真记录发生不良事件的经过 分析原因 后果及本人对不良事件的认识和建议 科主任 护士长负责组织科内讨论 对发生不良事件进行调查 分析 确定事件级别 分析事件发生的原因 对立即采取的措施 事件处理结果进行评价 同时制定整改措施
10、跟踪改进措施落实情况 定期对病区的医疗安全情况分析研讨 对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施 15 医疗安全 不良 事件报告制度 6 级或 级严重不良事件发生后 科室质控员应在1周内将讨论结果分别上报相关职能科室 如属严重不良事件 需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定 造成不良影响时 相关部门应做好有关善后工作 7 各科室建立不良事件登记本 分析 整改 8 对主动 及时上报本科室不良事件的人员和科室 将根据不良事件的具体情况给予免责 减轻处罚 对主动 及时上报本科室或其它科室不良事件的人员 每上报1例 医院给予奖励5元 16 医疗安全 不良 事件报告制度 9 对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个
11、人 一经查实 根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚 取消当事人当年评先评优资格 并与科室年终考核相挂钩 10 医务部负责将我院所发生的医疗安全 不良 事件按规定向上级主管部门及卫生部 医疗安全 不良 事件报告系统 报告 17 护理不良事件报告制度 一 各科建立护理不良事件登记本 发生严重不良事件后要在2小时内上报护理部 无严重后果的不良事件要在24小时内上报护理部 跌倒 坠床 压疮不良事件通过网络直接上报 并做好登记 二 护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件 要立即上报护士长或主管医生 以降低风险危害 护士长依照第1条中的上报时限及时上报护理部 三 发生护理不良事件后 护
12、士长组织科室护理人员讨论分析 查找原因 提高认识 吸取教训 提出整改措施 并进行跟踪督查 18 护理不良事件报告制度 四 发生严重护理不良事件后 要积极采取补救措施 以减少或消除由于差错事故造成的不良后果 五 发生严重护理不良事件各种有关记录 检验报告及造成事故的药品 物品 器械均应妥善保管 不得擅自涂改 销毁 以备鉴定 六 严重护理不良事件发生后 护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查 核实 组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析 查找原因 确定性质及责任人 提出初步处理意见 并上报分管院长 院长 汇报院办公会 19 护理不良事件报告制度 七 科室内发生的不良事件要如实上报 对不按规定
13、报告或延迟上报故意隐瞒者 经发现 造成后果引起纠纷根据问题严重程度处罚 八 护理部每月总结反馈 并每年将不良护理事件编辑成册作为培训教材 以警示整个系统内成员 让每个成员及时分享到典型案例的经验教训 以降低不良护理事件的发生率 保障患者安全 九 护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险事件 包括护理风险 医技 药剂 检验 后勤等系统造成的风险事件等 及时与相关部门沟通改进 避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数 20 护理不良事件报告制度 十 护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分析 提出防范措施 对无不良后果事件上报数量前三名 5件以上 且及时改进跟踪督查到位 使类似护理不良事件发生率降低的科室 奖励护士长管理系数 21 思考 一 下例情况属于护理不良事件吗 第几级 1 口服药错发 但能及时发现 未造成后果 2 静脉注射 药外漏 面积 5cm 错配 造成药液浪费 但能及时发现 未造成后果 4 病人发生压疮 度压疮 5 执行医嘱 没有及时执行 但能及时发现 未造成后果 6 留取标本 溶血 造成病人血液浪费 造成治疗延后 7 执行医嘱 没有及时执行 影响疗效 延长疗程 22 谢谢 23 2020 4 7 24
