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1、 精神病人的观察与记录 1 一 精神病人的观察严密观察病情的目的是及时掌握动态的病情变化 了解病人的需要 从而有针对性地 及时地对病人提供护理 同时也可以为诊断 治疗提供有价值的依据 2 一 观察的内容1 一般情况 1 仪容 修饰 衣着与个人卫生情况 衣着是否得体 整洁还是不修边幅甚至赤身裸体 貌龄是否相符 表情是自然大方还是恐惧 紧张或愤怒敌视 2 生活自理程度 个人卫生自理状况 睡眠 进食 排泄 月经情况 3 与周围人接触 交往的态度 主动或被动 热情或冷淡 合群或孤僻等 3 4 参加工 娱 体疗与学习等活动时的情况 如有无兴趣 主动性 持久性 注意力是否集中 完成的效果等 5 对住院治疗
2、护理的态度 6 意识是否清晰 自我 周围定向是否正确 个人姓名 年龄 职业 时间 地点 人物等 4 2 精神状态 1 患者有无意识障碍 如对时间 地点 人物是否正确认知 2 有无幻觉 妄想 病理性情感 病态行为 如自杀自伤 伤人毁物 强迫 刻板 模仿行为等 3 症状有无周期性变化 4 自知力情况 对自身精神症状能否认识与分析 有无求治要求等 5 5 语言情况 语言是思维的反映 观察病人有无自语 答话是否切题 语量增多还是减少 是否连贯 有无中断 语速加快或迟缓 是滔滔不绝或是多问才于一答 言语的逻辑性是否正确 有无语词新做 象征性思维等 语言的内容是否有坚持某种不正确的观念 如夸大 自责 被害
3、 钟情等 是系统的还是一过性的 6 情感反应 情感反应是否协调 情感高涨 低落还是淡漠 有无情感倒错 表情倒错等 情感与其他精神活动的关系如何 7 有无感知觉障碍 如幻觉 错觉 感知综合障碍等 8 其他方面 智能 记忆 意志活动情况如何 注意力能否集中 6 6 情感反应 情感反应是否协调 情感高涨 低落还是淡漠 有无情感倒错 表情倒错等 情感与其他精神活动的关系如何 7 有无感知觉障碍 如幻觉 错觉 感知综合障碍等 8 其他方面 智能 记忆 意志活动情况如何 注意力能否集中 7 3 躯体情况患者的一般健康状况 有无营养不良 脱水 外伤 皮疹等 重要脏器心 肝 脾 肺 肾的功能如何 神经系统有无
4、阳性体征 实验室及辅助检查结果有无异常 4 治疗情况 应用何种精神药物治疗 病人对治疗的合作态度如何 有无不良反应 治疗效果如何 5 心理社会情况 病人的个性特征如何 近期有无应激性事件 病人对应激性事件的态度如何 病人与家庭成员的关系如何 学习 工作 社会交往情况如何 对住院有何心理需求 8 二 观察方法 1 直接观察法 是指护士直接与病人接触 询问 听取病人的诉说 观察病人的行为举止或采用量表测评 这是最常用的观察法 用这种方法获取的资料真实 可靠 可用于意识清晰 合作的病人 2 间接观察法 是指护士从侧面观察病人在独处 自主活动或在与病友及家属交往过程中的态度 也可以通过其随笔 书信日记
5、 绘画等了解病人的思维及心理状态 这适用于不合作或不肯暴露思维内容的病人 9 观察要点在掌握病情观察方法的基础上 对病房中的全部病人也要做到心中有数 既要掌握一般病人的情况 又要熟知重点病人的病情变化 才能防患于未然 10 二 护理记录护理记录是医疗文件的一部分 是病人病情发展变化的真实记录 是护士对病人实施护理手段的记录 是科研 教学的宝贵资料 也是具有法律依据的文字备案 因此 护士应具备书写完整 真实 可靠 规范的护理记录的能力 11 一 记录的内容 1 病情记录 1 新入院病人 要记录入院时间 入院方式 门诊病历的主要内容 包括病程 诊断 主要精神症状 特别要注意病史中有无自杀 自伤 伤
6、人 毁物的事件发生 此次入院的原因 躯体健康状况 入院后的表现 健康状况 疾病诊断 治疗 有无特殊医嘱 实验室检查和辅助检查的阳性所见等 2 其他住院病人 病情的动态变化 治疗 心理状态 日常生活 康复治疗的情况 12 2 护理问题 护理诊断 通过对病人精神症状 躯体状况 心理社会情况以及治疗的全面评估以后 确定病人存在的需要经过护理手段解决的问题 3 护理计划 根据护理问题制定切实可行的护理计划 以及护理计划实施的效果如何 4 出院前指导 出院前护士要向病人及其家属进行卫生宣教 包括坚持维持治疗的意义 如何坚持为此治疗 如何防止病情复发 如何帮助病人进一步恢复生活和社会功能的知识等 5 其他 差错 事故 意外事件发生的经过及处理结果等 13 二 记录的要求护士书写护理记录是应本着实事求是 科学的态度 做到记录全面 及时 真实可靠 文字简明扼要 语句通顺 避免单纯使用医学术语 字迹清晰 无涂改 书写格式规范 并签全名 14 谢谢 15
