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1、胆结石的定义 胆结石 胆石症 是胆道系统 包括胆囊和胆管内发生结石的疾病 患有胆结石的病人 约20 出现腹痛 黄疸 发热等症状 80 的病人没有症状 1 胆石症的流行病学研究 胆石病收治率约占普外科住院病人11 5 男女比例为1 2 57 女性45岁为发病高峰 男性55岁为发病高峰 胆囊结石与胆管结石比例为7 36 1 胆固醇结石与胆色素结石比例为3 4 1 2 胆石症的流行病学研究 胆囊结石的发病率有上升趋势由十年前胆囊结石与胆管结石比例为1 5 1 7 36 1胆固醇结石与胆色素结石比例为1 4 1 3 4 1 3 家族史 父母其中一方患有胆结石的 患病机率亦高于一般人 药物 长期服用避孕
2、药 以及停经后补充女性荷尔蒙胆结石发生机率是没有使用者的2 3 7倍 胆石症的危险因素 北美印地安人患胆结石的机率高于白种人及黄种人 种族 4 多次妊娠 包括多育或多次人流者 多次妊娠 胆石症的危险因素 5 胆石症的4F征 Female Forty Fat Fetation F F F F 女性 40岁 肥胖 多次妊娠 4F 6 胆结石形成机制 胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态 成核因子粘液糖蛋白 胆汁流体力学的改变胆囊收缩功能障碍 胆汁淤滞 7 胆结石形成机制 胆石症的成因非常复杂 与多种因素有关任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成我国东南沿海地区及
3、西北地区 高发与饮食习惯有关 8 胆结石的分类 按照结石发生的部位分类可以分为 胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石 胆总管结石 胆囊结石 肝内外胆管结石 胆总管结石 9 胆结石的分类 按照形成原因分类 胆固醇结石胆色素结石混合性结石 10 胆固醇结石 80 发生于胆囊呈黄色 白黄或淡灰黄色质硬多面体 圆形或椭圆形剖面呈放射性 条纹状 11 胆色素结石 75 发生于胆管呈棕黑色 棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状 可有或无核心 12 混合性结石 胆红素 胆固醇 钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状 13 14 胆囊结石的诊断 临床表现 1 胆绞痛油腻食物睡
4、眠时阵发性向肩背部放射 2 胃肠道症状腹胀恶心呕吐嗳气 15 胆囊结石的诊断 临床表现 3 继发性病变Mirizzi综合征胆囊积液胆管结石胰腺炎胆囊癌 Mirrizi综合征及其分型 16 胆囊结石的诊断 4 病史5 体检 Murphy征 6 X平片7 B超 B US 可见结石后方声影 17 胆囊结石的治疗 胆结石的非手术疗法 1 溶石疗法 口服药物溶石 2 体外冲击波震波碎石 ESWL 3 经内镜微创手术取石碎石 4 溶石碎石促排石 18 药物溶石治疗适应症 胆囊结石直径在2cm以下 胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石 胆囊管通畅即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊 病人的肝脏功能正常 无明显
5、的慢性腹泻史 19 胆囊结石的治疗 胆结石的手术疗法 1 开腹胆囊切除术2 开腹保胆取石术3 腹腔镜胆囊切除术4 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术 腹腔镜胆囊切除术 LC 20 保胆取石术 保胆取石术腹腔镜下微创取石并保留胆囊开腹手术取出结石并保留胆囊 微创保胆取石适应症 胆囊结石同时有证据证明胆囊还有功能或者术后胆囊功能可恢复胆囊管 胆总管通畅有明确的保单要求 21 胆囊切除后对人体的不良影响 1 消化液的反流2 脂肪性腹泻 消化不良3 胆总管结石发生率升高4 肝胆肠脏器损伤5 结肠癌发生率增加6 胆囊切除术后综合症 22 从上世纪开始的保胆治疗浪潮 23 胆管结石的诊断 临床表现 Charcot
6、三联征 腹痛 高热 黄疸 病理 胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎 24 胆管结石的诊断与治疗 诊断 超ERCP 内镜逆行胰胆管造影 PTC 经皮肝穿刺胆管造影 CT 计算机体层扫描 25 胆管结石的诊断与治疗 治疗原则 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅 预防胆石再生 26 胆结石的饮食治疗 1 少吃刺激的辛香料 碳酸饮料 酒精等促进胃液分泌的食品 胃液会刺激胆囊收缩 增加结石的发生 2 早中晚三餐要固定时间食用 胆汁排泄不规则时 胆囊中的胆汁很容易凝固成结石 3 食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能 要摄取含丰富纤维的糙米 胚芽米 蔬菜 海藻等
7、4 限制脂肪饮食 胆固醇升高很容易产生胆结石 要限制含丰富动物性脂肪的蛋 奶油 牛油 肝 鱼卵类等食物 27 牛磺熊去氧胆酸胶囊 滔罗特 牛磺熊去氧胆酸 TUDCA 是一种天然的亲水性胆汁酸 是由熊去氧胆酸 UDCA 和牛磺酸结合的产物 熊去氧胆酸 牛磺酸 牛磺熊去氧胆酸 28 胆酸类药物临床发展历程 29 新一代胆酸药物 TUDCA 30 胆酸类药物药代动力学对比 31 TUDCA和UDCA腹腔给药LD50比较 TUDCA的毒性低于UDCA10倍以上 动物一次性口服TUDCA不会产生任何可测定的毒性 TUDCA比UDCA的优势 32 UDCA和TUDCA浓度增高对红细胞溶血的影响 TUDCA
8、比UDCA的优势 33 TUDCA和UDCA对胃粘膜损伤 TUDCA以阴离子形式存在 在酸性环境中是水溶性的 因此不易损伤胃粘膜 TUDCA比UDCA的优势 34 TUDCA比UDCA及GUDCA的亲水性更强 与细胞膜作用温和 毒性更低 TUDCA比UDCA的优势 35 TUDCA与UDCA溶解结石对比 36 TUDCA与UDCA剂量与疗程对比 37 牛磺熊去氧胆酸治疗胆结石的药理作用 38 牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石 当胆汁酸的浓度达到临界胶束浓度时 会自发聚集将胆固醇包裹在其中 生成可溶性的磷脂酰胆碱微胶粒 增强胆固醇结晶的溶解性 胶粒的形成是胆固醇结石溶解的主要途径 39 牛磺熊去氧胆酸溶
9、解胆结石 牛磺熊去氧胆酸具有调节磷脂的作用 可以使胆汁中的磷脂与胆固醇结合生成多层胆固醇磷脂泡 成为溶解胆结石的另一途径 40 牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石 在肠肝循环过程中 牛磺熊去氧胆酸可以抑制胆固醇的吸收 增强胆固醇的代谢能力 从而降低血清及胆囊内的胆固醇含量 41 滔罗特治疗胆结石的优势 TUDCA可以调节胆固醇代谢和磷脂代谢 使胆汁向非结石形成性胆汁转化 TUDCA在肝肠循环的PH值条件下不发生沉积 不会导致胆固醇结晶钙化 TUDCA是目前唯一对2cm以下胆固醇结石在6个月内有明确疗效的药物 42 牛磺熊去氧胆酸治疗结石国内外临床研究 43 牛磺熊去氧胆酸溶解 1cm胆固醇结石 研究机构
10、 意大利GrossetoGeneralHospital实验人数 93例时间 6个月实验目的 TUDCA和UDCA溶解胆固醇结石的比较 实验方法 患者 胆固醇结石直径 10mm 分别口服TUDCA 47例 和UDCA 46例 750mg 天 连续6个月 检查结石大小及钙化率 结论 TUDCA的有效率和安全性均明显高于UDCA VenturaP GirolaM etal ActaToxicolTher7 213 1996 44 结论一 TUDCA治疗胆固醇结石总有效率为70 UDCA总有效率为54 VenturaP GirolaM etal ActToxicolTher7 213 1996 45
11、结论二 TUDCA组治疗过程中胆石钙化发生率为0 UDCA组发生率为19 6 VenturaP GirolaM etal ActToxicolTher7 213 1996 46 牛磺熊去氧胆酸治疗胆汁型消化不良 133名患有胆汁性消化不良的胆结石患者 TUDCA治疗后消化不良症状有所改善 71 的患者症状完全消失 18 得到改善 对照组仅19 TUDCA用于治疗腹痛症状的效果尤其明显 47 TUDCA 期临床试验实验人数 112例时间 6个月实验目的 评价TUDCA对胆固醇结石的溶石效果和安全性 实验方法 随机 双盲 安慰剂对照 多中心临床研究 患者 胆固醇结石直径 20mm 口服TUDCA或
12、安慰剂750mg 天 4个月揭盲 对照组 50例 终止试验 试验组 62例 继续服药2个月 结论 TUDCA为治疗胆囊胆固醇结石安全有效的药物 牛磺熊去氧胆酸溶解 2cm胆固醇结石 傅贤波 邱德凯等中国微创外科杂志2007 12 7 1159 1163 48 结论一 TUDCA治疗胆固醇结石4个月有效率56 5 傅贤波 邱德凯等中国微创外科杂志2007 12 7 1159 1163 49 结论二 TUDCA治疗胆固醇结石6个月有效率达67 7 随着时间延长 溶石率增加 傅贤波 邱德凯等中国微创外科杂志2007 12 7 1159 1163 50 滔罗特在保胆取石术后预防结石复发 试验方法 保胆
13、取石术患者198例分成3组进行对比单纯保胆取石组 保胆取石 UDCA组 术后第1 5日口服UDCA500mg 次 每月服用5天 服用2年保胆取石 TUDCA组 术后第1 5日口服TUDCA500mg 次 每月服用5天 服用2年 全国内镜微创保胆取石高峰论坛论文汇编 51 滔罗特在保胆取石术后预防结石复发 全国内镜微创保胆取石高峰论坛论文汇编 52 滔罗特在保胆取石术后预防结石复发 全国内镜微创保胆取石高峰论坛论文汇编 53 滔罗特在保胆取石术后预防结石复发 结果 单纯保胆取石术后2年结石复发率32 8 术后口服UDCA2年结石复发率15 9 术后口服滔罗特未见结石复发结论 保胆取石术后间歇少量
14、口服滔罗特是一种治疗胆结石的有效方法 全国内镜微创保胆取石高峰论坛论文汇编 54 保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防结石复发的临床观察 目的评价选择性保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防胆囊结石复发的临床价值 方法将成都军区总医院2004年至2008年符合微创保胆取石术条件的80例胆囊结石患者按随机序列表分为两组 每组各40例 两组患者均经微创保胆取石术后保留功能良好的胆囊 治疗组患者术后口服牛磺熊去氧胆酸2年 对照组患者除不用服药外 其余护理 饮食等与治疗组相同 术后2年复查胆囊壁厚度及胆囊收缩功能 统计胆结石症状和胆囊结石复发率 结果两组患者保胆取石术均获成功 术后2年治疗组和对照组胆囊壁厚
15、度差值 胆囊收缩功能差值的差异均有统计学意义 P 0 05 术后2年治疗组结石复发明显减少 P 0 05 结论保胆取石术后患者口服牛磺熊去氧胆酸对胆囊结石的复发有预防作用 中国循证医学杂志 ISSN 1672 2531 CN 51 1656 R 期数 2011年06期页码 644 646栏目 原始研究出版日期 2011 06 25 55 牛磺熊去氧胆酸的临床应用 56 牛磺熊去氧胆酸的临床应用 治疗和预防胆固醇结石 并且可以改善结石患者脂肪肝 肝功能异常和消化不良症状 57 滔罗特处方资料 通用名 牛磺熊去氧胆酸胶囊商品名 滔罗特英文名 Taurolite规格 250mg 粒20粒 盒 58 谢谢 59
