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1、 1 肺血管性病变与 的临床应用 卫生部北京医院 刘甫庚 2 总 论 肺血管病变是指各种原因所致 的肺动 静脉异常 肺血管炎 症 瘤样扩张 血栓形成或 畸形 可有或无病变血管所 管辖的肺组织异常 它包括数十种病变 3 总 论 根据病变血管的大小分为两大 类 肺大血管病变和肺小血 管病变 前者较常见的有肺 动脉栓塞 支气管肺隔离症 肺动静脉瘘及肺动脉瘤等 后者以多发性肺小动脉炎 为代表 4 总 论 根据病因分为先天性和后天性两 种 先天者有支气管肺隔离症 肺动 脉狭窄 后天者有肺动脉栓塞 肺动脉高 压 二者均可致病者有肺动脉瘤 肺 小动脉炎 肺动静脉瘘和肺静脉 曲张 5 6 总 论 在二十世纪九
2、十年代以前 肺血 管病变的确诊主要依赖血管造影 术 然而 血管造影术是有创的 费 用较贵的方法 同时还具有一定 的危险性 患者往往难以接受 7 总 论 CT 特别是电子束CT EBCT 和多层 CT MSCT 使得肺血管病变的确诊方 法发生了革命性的变化 运用这两种CT 做CT血管造影术已基本取代血管造影术 而作出准确诊断 CT血管造影术具有显著优势 无创 价 廉 方便易行 几乎无危险 患者容易 接受 8 Tilt 30 Degree 170 cm Single Helical 14 592 Hilight Detector 40 GB Storage High Speed Power CPU
3、 70 cm Apertur e 440 mA 6 3 MHU 0 5 sec Scan LightSpeed Plus 2 x 21 inch Color Monitor 9 总 论 多层CT MSCT 是在一次旋转中完成 多层图像扫描 目前常用的为四层和八层 在相同时间内获得比单层螺旋CT多4 8倍以上的数据量 扫描速度也相应 快4 8倍 大大缩短了扫描时间 10 总 论 多层CT MSCT 优势 大大缩短了扫描时间 能够减轻或完全消除运动伪影 并相 应提高体内所有主要血管的分辨率 检出常规螺旋CT所不能显示的小肿瘤 减少静脉对比剂用量 其CTA及三维重建 仿真内窥镜明显 增加了CT在外科
4、手术计划中的作用 1 25 mm 1 25 mm 1 25 mm 1 25 mm X Ray collimation 5 mm X ray Tube Z axis 多层螺旋 CT 定义 Slice Thickness 4 x 1 25 mm Coverage Rotation 5 mm 4 x 2 5 mm10 mm 4 x 3 75 mm15 mm 4 x 5 mm20 mm 11 12 技术领先 MPR MPVR 13 技术领先 完善的高级临床应用 肺动脉重建 14 总 论 CT血管造影术 Computed Tomography Angiography CTA 是指CT增强扫描时 在受检的
5、 靶血管内造影剂充盈的高峰期进行 连续容积采集 然后运用计算机的 后处理功能重建受检血管 从而得 到近似于大体标本的立体影像 15 16 总 论 CTA技术主要包括三个方面 容积数据采集 Volumetric acquistion 对比剂增强 Contrast enhancement 计算 机三维重建 3D or 3 dimension reconstruction 17 总 论 容积数据采集的基本模式 连续容积扫描 Continuous Volumetric scanning CVS 最常用 检查时间短 范围大 速 度更快 能在造影剂增强高峰期取 样所有图像 有利于血管解剖结构 显示 18
6、总 论 EBCT不是真正意义上的连续容积扫描 而是连续的单层容积扫描 各层之间没 有衔接 螺旋CT才是真正意义上的连续容积扫描 任何一层的容积数据均包含其上 下 层面各一部分数据 MSCT则在螺旋CT基础上具有扫描速度 更快 层厚更薄 扫描范围更大等优势 19 g g GE Medical System CT Modality 20 总 论 EBCT还有一种不常用的容积数据采集 方式 称为步进容积扫描 Step Volumetric scanning SVS 亦可采用重叠扫描方式 SVS可减 少部分容积效应的影响 亦可心电 图触发 最大限度地减少心脏搏动 的影响 有利于心血管解剖结构显 示 2
7、1 扫描注意事项 1 选择恰当的扫描方式 适当的层厚 层厚的选择应与 受检靶血管相适应 厚层 覆盖容 积大 噪声较低 信噪比高 但 空间分辨率较低 薄层 覆盖容积 小 噪声较高 信 噪比低 但空 间分辨率较高 22 扫描注意事项 3 曝光时间 在不影响图像质量的 前提下尽可能短 4 扫描层数与覆盖范围 最大层数 与每层曝光时间有关 时间增加则 层数减少 覆盖范围为扫描层数与 层厚的乘积 但MSCT不存在这一 问题 23 总 论 对比剂增强 CTA成功的关键在于 受检血管腔内造影剂充盈的高峰期 进行连续容积采集 造影剂量 浓 度 注射速度及扫描延迟时间是 重要的保障 1 对比剂剂量与注射流率 剂
8、量常为 100ml 扫描应在造影剂到达感兴趣区 开始 注射时间应不短于总扫描时间 注射速度为3 4ml 秒 24 25 总 论 2 扫描延迟时间 扫描延迟时间是 CTA成败的关键 主要取决于循环 时间 正常人从肘静脉至肺动脉的循环时 间为10 15秒 至主动脉的循环时 间为15 20秒 扫描采像应准确定 时在相应的时间内 肺血管病变常于注药后15 20秒扫 描 必要时可做血流测试 26 总 论 3 靶血管信号强度除取决于造影剂总量 注射速度 准确的延迟时间外 也取 决于血管的走行方向 以垂直走行 与Z轴平行走向 最佳 平 行走向的血管 与Z轴垂直走向 尤其是 小血管 由于容积效应的影响显示较差
9、 此时需调整层厚 以血管管径的1 3为 层厚可较满意显示 27 28 总 论 三维重建 是将CT得到的二维灰阶数据 经计 算计技术处理得到X Y Z三维灰阶数据 并 显示三维结构 提供具有真实感的三维解剖结 构 包括三种重建方式 最大密度投影法 Maximum intensity projection MIP 曲面重建法 Curved planer reconstruction CPR 表面阴影显示法 Shaded surface display SSD 三维重建 表面三维重建 技术领先 透明技术 4D 最大 最小密度投影 积分重建 CTA 加伪彩技术 29 30 总 论 1 最大密度投影法
10、MIP 简单实用 不丢失信息 较客观 图像反差强 多用于空间结构 较为简单的血管 但存在运算量 大 处理时间长 图像噪声大 高密度骨骼完全挡住其他组织等 缺点 31 32 总 论 2 曲面重建法 CPR 能以 任何方位 角度 层厚 层数自 由重建新的断层图像 不丢失信 息 图像反差强 操作简单 但 操作者须有经验 选择不准确影 响图像真实性 常需多图表达 多用于弯曲血管的重建 33 冠状动脉曲面重 建 Productivity Features Automatic vessel tracking and curved reformat based on simple seeding Optim
11、ized protocols for Left right bypass arteries Quantitative vessel analysis diameters areas stenosis Multiple reformations Courtesy of Dr Zhaoqian Wang DaLian M U 1st Hospital Beijing China CardIQ Analysis 34 总 论 3 表面阴影显示法 SSD 需 预先确定阈值 以直观 强真实 感展示完整立体形态 操作时有 良好的人机交互操作 平移 放 大 旋转 亮度和深度 但影响 因素大 CT采样参数 重
12、建阈值 的选择等 小血管显示不佳 伪影大 图像不佳 35 36 总 论 肺动脉CTA是诊断肺动脉血拴的重要方 法 它可以显示主肺动脉 肺叶动脉和肺段动 脉血拴 其敏感性与特异性达96 100 为肺动脉内膜血拴切除术及术后评估提供 重要依据 三维重建以MIP及CPR可显示弯曲走行 的血管 SSD可形象地显示三维立体结构 37 3D Coronary Vessel Tree Feature Description Single seeding in aorta Automatic heart chamber removal Display coronary vessel tree in 2D or
13、 3D MIP or VR presentation Baseline for detailed coronary artery analysis Total CardIQ processing time 3 minutes Courtesy of Dr J L Sablayrolles CCN Saint Denis France CardIQ Analysis 38 39 40 41 42 肺动静脉瘘 包括先天性和后天性两种 前者多见 多为一支异常扩张的动脉和一支引 流静脉之间的交通 少数为多支动脉和多支静脉之间的 交通 临床大多无症状 常为查体和意外 发现 43 肺动静脉瘘 2 3为单发
14、 1 3为多发性 单发者常表现为扩张 扭曲的肺血管呈圆 圈状或不规则圈状致密影 多发者表现为圆形或轻度分叶的致密影 多位于肺门附近的肺内带 大部分病例可见到注入动脉的血管及引流 的静脉 引流静脉注入左心房 44 肺动静脉瘘 CT扫描必须作增强扫描 特别作好一 二 期增强扫描 一期注药后15 25秒 二期注 药 后60秒 这是关键 肺动脉造影是证实本病最可靠的方法 动态CT扫描是更方便的无创性方法 螺旋CT3D重建能直接较真实地显示病变 45 46 肺动静脉瘘 47 肺动静脉瘘 48 肺动静脉瘘 49 肺动静脉瘘 50 肺动静脉瘘 51 肺 动 静 脉 瘘 52 肺动静脉瘘 53 54 肺动脉栓
15、塞与肺梗死 肺动脉栓塞是继发于各种可以形成 栓子的全身性疾病 这些栓子经过 体 肺循环进入肺动脉形成堵塞 可伴有或不伴有远端肺组织病变 肺梗死是肺动脉栓塞的结果 在侧 枝循环形成不良时 栓塞动脉所供 血的肺组织缺血性坏死 形成渗出 实变甚至纤维化而致肺萎陷 55 肺 动 脉 栓 塞 56 肺动脉栓塞与肺梗死 肺栓塞很常见 文献报道10 15 的 成人病人是由于肺栓塞或与其有关的 病变而死亡 肺栓塞可治疗 临床表现无特异性 及时诊断和治疗十分重要 在发病1 小时内有71 病例得不到正确诊断 其死亡率达30 其余29 得到正确 诊断和及时治疗者死亡率仅为8 肺动脉栓塞 技术领先 完善的高级临床应用
16、 57 58 肺动脉栓塞与肺梗死 栓子来源 多为下肢和骨盆深静脉内的血 栓病 也可来源于肺疾病 肺癌和曲 霉菌病 及心脏疾病 肺动脉栓塞后的结果 取决于发生 在大的还是小的肺动脉及患者的循 环功能 59 右肺动脉主 干及其分支 左下肺动脉 栓塞 60 肺动脉栓塞与肺梗死 心功能良好的年轻人之主干 段和亚段 血管被阻断后 可产生毛细血管前的支 气管动脉和肺动脉间的短路 肺实质内 可无明现改变或有出血和水肿所致的实 变 而肺实变在3至10天内吸收 不留 下纤维化 在心功能不良和体衰的病人中 由于肺 静脉压增高 侧枝循环血量减少将发生 肺梗塞 出现肺实质的缺血性坏死 可 累及肺泡 肺间质 细支气管和血管 61 肺梗塞 灶 右肺 下叶外段 胸膜下实 变影 其 内密度不 均匀 尖 端指向肺 门 62 肺动脉栓塞与肺梗死 梗塞部位 多发生于下叶 临床表现无特异性 常为突发性胸痛 诊断常靠影象学检查 肺动脉造影是最 有价值的方法 但有创伤且价格贵 同位素扫描和CTA也是很有价值的方法 无创伤且价格便宜 简单易行 为目 前最常用的方法 63 肺动脉栓塞 64 肺动脉栓塞 65 肺动脉栓塞 66 肺动脉
