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1、 精神科治疗的观察和护理 精神障碍的药物治疗与护理无抽搐电痉挛治疗与护理重复经颅磁刺激治疗与护理心理治疗及其在护理中的应用精神障碍的社区护理与家庭护理 第一节精神障碍的药物治疗与护理 以化学药物为手段 对紊乱的大脑神经化学过程进行调整 达到控制精神病性症状 改善和矫正病理思维 心境和行为 预防复发 促进社会适应能力并以提高患者生活质量为最高目的 药物分类 抗精神病药抗抑郁药心境稳定剂 抗躁狂药抗焦虑药中枢神经兴奋药促智药 脑代谢促进药 抗精神病药 主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发 控制躁狂发作 还可用于其他具有精神病性症状的各种精神障碍 能有效控制精神病患者的精神运动性兴奋 幻觉
2、妄想 敌对情绪 思维障碍和异常的行为等精神症状 对认知功能没有明显的治疗作用 抗精神病药的分类 典型抗精神病药D2受体减弱中脑 边缘通路改善阳性症状 非典型抗精神病药D2受体5HT受体中脑 皮质通路改善阴性症状黑质 纹状体通路降低锥体外系反应 抗精神病药的临床应用 消除 改善精神病性症状激活或振奋作用非特异性镇静巩固疗效 预防复发 适应证 精神分裂症分裂情感障碍躁狂发作偏执性精神障碍其他伴有精神病性症状的精神障碍 禁忌证 严重的心血管疾病急性肝炎严重肾病肾功能不全严重感染血液病造血功能不良昏迷抗精神病药物过敏 慎用老年人孕妇儿童 应用原则 靶症状药理学特点不良反应个体差异既往用药 应用原则 依
3、从性好口服给药个体化小剂量 1 2周逐渐加至有效治疗剂量 应用原则 老人 儿童小剂量开始成人剂量的1 3 应用原则 依从性差速溶片口服液注射针剂 应用原则 首发病例 缓慢起病维持治疗至少2 5年多次发病或缓解不全终生服药 临床常用的抗精神病药 氯丙嗪最早的抗精神病药具有显著的抗精神病作用 镇静作用也较强镇吐 降温锥体外系反应 临床常用的抗精神病药 氟哌啶醇主要用于治疗精神分裂症锥体外系反应迟发性运动障碍 临床常用的抗精神病药 氯氮平非典型抗精神病药具有明显的抗精神病作用很少引起锥体外系反应难治性精神分裂症白细胞减少 临床常用的抗精神病药 利培酮非典型抗精神病药高催乳素血症体重增加锥体外系反应
4、临床常用的抗精神病药 喹硫平非典型抗精神病药老年患者的精神症状 抗精神病药的常见不良反应及处理措施 锥体外系反应体位性低血压体重增加过度镇静 胃肠道不良反应尿潴留白细胞减少症恶性综合征 锥体外系反应 药源性帕金森综合征急性肌张力障碍静坐不能迟发性运动障碍 药源性帕金森综合征 表现静止性震颤肌张力增高吞咽困难构音障碍全身性肌强直运动不能 处理 减量换药抗胆碱能药物抗组胺药 急性肌张力障碍 最常见的锥体外系反应早期症状挤眉弄眼 似做鬼脸 眼球向上凝视 说话困难和吞咽困难 痉挛性斜颈 四肢与躯干扭转性痉挛焦虑 烦躁 恐惧瞳孔散大 出汗等自主神经症状处理 抗胆碱能药物 抗组胺药或苯二氮卓类药 静坐不能
5、 心神不宁 腿有不安宁感觉 不能静坐坐起躺下 来回走动 焦虑 易激惹 烦躁不安 恐惧 冲动性自杀企图处理 减量抗胆碱能药物苯二氮卓类药 迟发性运动障碍 有节律或不自主的异常运动口 唇 舌 面部不自主运动最为突出 口 舌 颊三联症 肢体或躯干的舞蹈样运动处理 尚无有效办法早期预防 早期发现 及时处理 体位性低血压 治疗初期注射给药氯丙嗪 氯氮平 奥氮平增加剂量过快体质较弱老年患者基础血压偏低 体位性低血压 突然改变体位时 出现头晕 眼花 心率加快 面色苍白 血压下降 可引起晕厥 摔伤 诱发心肌梗死 脑血管意外休克 体位性低血压 将患者放平 平卧或头低脚高 松解领扣和裤袋 短时即可恢复升压药 去甲
6、肾上腺素禁用肾上腺素 减药或换药心理疏导和安抚工作嘱咐患者 体重增加 药源性高催乳素血症引起的胰岛素敏感性改变性腺 肾上腺激素分泌失调药物直接作用于进食有关的神经中枢受体 体重增加 充分理解尊重患者的心理需求 耐心向患者讲解疾病 药物和体重变化三者之间的关系 帮助患者树立持续用药的信心指导患者合理摄入饮食 限制糖类 脂肪类食物 提倡多食高纤维 低能量的食物和叶类蔬菜 以减少热量摄入鼓励患者增加活动量 多消耗体内热量指导患者消除不健康的生活习惯 矫正不良行为 对饮食 运动制定合理计划 并进行自我监督减药或换药 过度镇静 思维 行为迟滞 乏力 嗜睡 注意力不易唤起 无欲 主动性降低 对周围环境缺乏
7、关注 睡眠过多 活动减少 严重者影响患者的生活质量和工作效率 处理 逐渐适应或耐受减药 胃肠道不良反应 口干 恶心 呕吐 食欲缺乏 上腹饱满 腹泻 便秘和麻痹性肠梗阻处理 可自行消失减药或停药注意饮食 增加活动排便习惯开塞露 尿潴留 抗胆碱能作用的药物抑制膀胱逼尿肌的收缩 抑制尿道括约肌松弛 引起尿潴留 常发生在治疗的初期 老年人及前列腺肥大者注意处理 鼓励患者尽力自行排尿 诱导排尿新斯的明 导尿术心理疏导观察排尿情况 白细胞减少症 低于4 109 L氯氮平发生率最高白细胞减少症仅有乏力 倦怠 头昏 发热等全身症状 轻重不等的继发感染症状一般预后良好 继续服药可自行恢复 白细胞减少症 轻度 3
8、 3 5 109 L 可继续药物治疗 每周2次血常规检查 注意预防感染 并适当给予升高白细胞的药物 中度 2 3 109 L 立即停药 每天监测血常规 正常后可再用药物 并注意观察 预防感染 给予升高白细胞的药物 重度 2 109 L 立即停药 每天监测血常规 直至恢复正常2周 应用抗感染药物 慎用 禁用此类抗精神病药物 尽快给予升高白细胞的药物 白细胞减少症 氯氮平每周一次血常规如发现体温升高 咽痛 乏力 应监测白细胞计数变化 恶性综合征 口服 肌注 静脉给药均可引起更换药物 加量 合并用药兴奋 拒食 营养状况欠佳 既往有脑器质性疾病男女无差异 各年龄均可发生发生率1 死亡率20 恶性综合征
9、 高热严重的锥体外系症状意识障碍自主神经功能紊乱急性肾衰循环衰竭实验室检查 白细胞计数增高 氨基转氨酶升高 肌酸磷酸激酶和肌红蛋白升高 恶性综合征 遵医嘱立即停用抗精神病药物遵医嘱给予支持治疗 调节水 电解质及酸碱平衡 给氧 保持呼吸道通畅 必要时人工辅助呼吸 物理降温 保持适当体位 防止发生压疮 预防感染 保证充足营养 早期发现 及时处理 抗抑郁药 是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药物 是临床最常用 发展最快的精神药物 起效时间服用药物后2周左右起效前注意加强对抑郁症患者的护理 抗抑郁药的分类 单胺氧化酶抑制剂 MAOIs 三环类抗抑郁药 TCAs 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂 N
10、DRIs 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 5 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 SNRIs 5 羟色胺阻滞和再摄取抑制剂 SARIs 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 NRIs 去甲肾上腺素能及特异性5 羟色胺能抗抑郁药 NaSSA 适应证 适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍 治疗焦虑症 惊恐发作 恐惧症 创伤后应激障碍 神经性贪食氯米帕明治疗强迫症 禁忌证 严重的心肝肾疾病患者慎用 孕妇尽量避免使用 应用原则 小剂量开始1 2周逐渐加至最高有效剂量巩固治疗至少6个月维持剂量一般低于有效治疗剂量视病情及不良反应的情况逐渐减少剂量反复发作 病情不稳定者应长期维持用药 临床常用的抗抑郁药
11、阿米替林TCAs抗抑郁和较强的镇静作用不良反应 口干 便秘 视力模糊 排尿困难 心动过速 体位性低血压 心电图改变 肝功能异常 临床常用的抗抑郁药 舍曲林SSRIs选择性5 HT再摄取抑制作用最强恶心 腹泻 性功能障碍 临床常用的抗抑郁药 米氮平NaSSA适用于伴有焦虑 失眠 食欲差的抑郁症患者最少引起性功能障碍不良反应 镇静 嗜睡 头晕以及疲乏无力 临床常用的抗抑郁药 文拉法辛SNRIs不良反应 恶心 性功能障碍 头疼 失眠 嗜睡随着剂量的增加 血压升高 临床常用的抗抑郁药 曲唑酮SARIs具有明显镇静的作用的抗抑郁药不良反应 嗜睡 头晕 头疼 异常勃起 体位性低血压以及心律失常 不良反应及
12、处理 中枢神经系统镇静作用诱发癫痫共济失调处理抗胆碱药对症治疗避免从事驾驶 机器操作等任务 不良反应及处理 消化系统恶心 厌食 消化不良 腹泻 便秘处理多为一过性反应 可饭后服用 小剂量起始 不良反应及处理 自主神经系统口干 便秘 瞳孔扩大 视物模糊 头晕 排尿困难处理宣教药物知识多饮水 多吃水果和蔬菜对症处理以及按规定时间和剂量服药 不良反应及处理 心血管系统血压升高 体位性低血压 心电图异常处理定期监测血压 检查心电图发现异常 减药或停药 不良反应及处理 代谢和内分泌系统轻微的乳腺涨满 溢乳体重增加性功能障碍 心境稳定剂 抗躁狂药对双相情感障碍有稳定病情和预防复发的作用锂盐抗癫痫药 碳酸锂
13、 抑制神经末梢Ca2 依赖性的去甲肾上腺素和多巴胺释放促进神经细胞对突触间隙中去甲肾上腺素的再摄取 增加其转化和灭活促进5 HT合成和释放 适应证 急性躁狂发作联合治疗难治性抑郁症精神分裂症的情感症状 冲动攻击行为 禁忌证 肾衰竭 心力衰竭 急性心梗 室性期前收缩 病理窦性综合征 重症肌无力 妊娠头3个月以及缺乏 低盐饮食者禁用 不良反应及处理措施 不良反应 手颤 口干 口有金属味 乏力和疲乏感 以及胃肠道反应等 不良反应及处理措施 全面评估检查躯体 肝 肾功能情况 完善各项常规检查 熟知检测指标值的情况鼓励患者多饮水 多吃咸一些的食物 增加钠的摄入密切观察进食 日常活动及药后反应 识别早期先
14、兆表现 及时记录并报告监测血锂浓度 1 4mmol L卫生宣教工作不能耐受者减药或换药 不良反应及处理措施 锂盐中毒反复呕吐和腹泻 手细颤变为粗颤 无力 且困倦或烦躁不安和轻度意识障碍停药 丙戊酸钠 急性躁狂发作和双相情感障碍的治疗和预防对本药过敏者 严重肝肾功疾病者 孕妇以及血液病患者禁用引起恶心和胃痉挛 镇静 体重增加 震颤以及脱发 抗焦虑药 消除或减轻焦虑 紧张 恐惧 稳定情绪和具有镇静催眠 抗惊厥作用的药物 苯二氮卓类非苯二氮卓类 苯二氮卓类药物 抗焦虑的首选药物消除焦虑 紧张稳定情绪镇静催眠松弛骨骼肌抗惊厥 适应证 治疗焦虑症 各类型神经症 各种急性失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑
15、 紧张 失眠 自主神经紊乱等症状 也可用于各类伴有焦虑 紧张 恐惧 失眠的精神疾病以及激越性抑郁 轻性抑郁的辅助治疗 还可用于癫痫治疗和酒精依赖戒断症状的替代治疗 禁忌证 老年人 肝 肾衰竭者慎用阻塞性呼吸疾病者 严重意识障碍者禁用妊娠头3个月避免使用哺乳期妇女若使用则避免哺乳 应用原则 小剂量开始不提倡两种以上同时使用不宜超过6周不能超过3 6个月剂量以病情而定 不良反应及处理措施 嗜睡 头晕 眩晕 无力共济失调 吐词不清脱抑制 失眠 出汗 心动过速 恐惧 紧张焦虑 攻击 激动 呼吸抑制 昏迷记忆障碍耐受性 依赖性 戒断症状对胎儿 婴儿影响 不良反应及处理措施 遵医嘱使用苯二氮卓类药物 避免
16、长期使用 如出现戒断症状及时就诊 精神药物治疗的护理 护理评估护理问题护理措施 护理评估 药物依从性评估躯体状况评估精神状况评估药物不良反应评估药物知识评估社会支持评估 药物依从性评估 患者对药物治疗的态度 积极的还是消极的患者有无拒绝服药 治疗等现象的发生患者是否存在隐藏药物的想法或行为患者对药物不良反应有无担心或恐惧有无影响治疗依从性的精神症状患者对药物治疗的信念和关注点患者对坚持服药的信心如何是否按时复诊 躯体状况评估 既往史及诊治情况患者目前的身体状况如何患者的进食 营养状况如何患者的睡眠状况患者的排泄状况患者的基础代谢状况患者肢体活动的状况 精神状况评估 病程多长是否接受过系统治疗既往患病的症状表现 严重程度 持续时间现病史 药物不良反应评估 既往用药不良反应患者对不良反应的耐受性 情绪变化 是否缓解患者本次用药发生不良反应的可能性拮抗药物对于缓解不良反应的效果患者自我处理药物不良反应的经验哪些不良反应是患者无法接受 药物知识评估 患者对疾病和服用药物的关系是否了解患者对所服药物作用的了解程度患者对药物维持治疗重要性的认识患者是否做好服药的准备对坚持服药重要性的认识 社会支持
