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1、成人嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理 惠州市第六人民医院麻醉科 2018 11 28 1 肾上腺形态学 成人肾上腺组织学上分为皮质和髓质 皮质占体积80 髓质仅占15 髓质细胞也叫嗜铬细胞 根据胞质所含物 质的差别分为肾上腺素细胞和去甲肾上腺素细胞 嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的 嗜铬细胞的肿瘤 在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85 90 5 10 的嗜铬细胞瘤是多发性的 约10 是恶 性的 10 20 是家族性的 约10 发生于儿童 嗜铬细胞瘤典型的临床三联征为发作性头痛 70 90 大汗 55 75 及心悸 50 70 85 以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢 紊乱
2、症候群 2 术前检查 1 常规检查 1 血细胞比容 hemotocrit Hct 和红细胞 沉降速率有助于评估血液浓缩情况 反映血管内 容量 血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况 2 儿茶酚胺相关检查 首选24h尿甲氧基肾 上腺素类物质 metanephrines MNs 或血 浆游离MNs测定 MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代 谢产物 其次为血或尿儿茶酚胺测定 其相关检 查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型 对后续 儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义 3 2 影像学检查 1 胸腹腔和盆腔CT或MRI有助于评估肿瘤大小 是否浸润 及其与周围 结构关系 2 123碘 间碘苄胍 123I metaiodoben
3、zylguanidine 123I MIBG 显像可用于评估恶性可能性大的肿瘤 并有助于发现肾上腺外 多发或复发 肿瘤 3 18 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫 18F fluorodeoxyglucose positron emission tomography computed tomography 18 F FDG PET CT 有助于发现转移性肿瘤 4 生长抑素受体显像可作为转移灶的筛查 3 其他特殊检查 1 疑似儿茶酚胺心肌病患者需完善超声心动图 血浆脑钠尿肽 brain natriuretic peptide BNP 及肌钙蛋白测定 2 疑似多发性内分泌腺瘤病 multiple
4、 endocrine neoplasia MEN 2 型的患者需完善甲状腺 甲状旁腺超声 以及相关甲状腺功能 甲状旁腺素 降钙素 血钙的测定 并关注可能存在的皮肤 角膜病变 4 肿瘤体积大 高儿茶酚胺水平 术前未控制的高血压或严重 体位性低血压 均为此类患者围术期血流动力学不稳定的危 险因素 因此 除少数明确仅分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者 之外 对其余患者均推荐完善术前药物准备 以实现控制高 血压 恢复血管内容量的目标 所有患者需术前每日行2次 卧立位血压和心率监测 对血压 心率目标值的限定多数情 况下认为 坐位血压应低于120 80 mmHg 立位收缩压高 于90 mmHg 坐位心率为60 7
5、0次 min 立位心率为70 80次 min 以上目标值可结合患者年龄和基础疾病做适当 调整 5 术前准备药物 1 肾上腺素能受体阻滞剂 推荐至少术前14日开始使用 肾上腺素能受体阻滞剂 对于近期发生心肌梗死 儿茶酚胺心肌病 难治性高血 压及儿茶酚胺诱导性血管炎的患者 可适当延长术前用药时间 首选药物为酚苄明 该药为不可逆的 长效 非特异性 肾上腺素能受体阻滞剂 初始剂量为10mg 次 1 2次 d 随后根据需要 可每2 3日增加10mg d 20mg d 最终剂量通常在20 mg d 100 mg d 表1 应充分 告知患者酚苄明可能导致的直立性低血压 鼻塞 反射性心动过速 明显疲劳感等副作
6、用 同时 由于该药的长效 性 术后患者的正常肾上腺功能恢复可能会延迟 其他可选药物包括 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪及乌拉地尔 以上均为选择性 1肾上腺素能受体阻滞剂 导致术 后低血压及反射性心动过速的发生率相对较低 常见副作用为眩晕和消化道症状 其中 乌拉地尔是一种短效制剂 其推荐用法为术前3日持续性静脉输液 第1日5mg h 第2日10mg h 第3日15 mg h 2 肾上腺素能受体阻滞剂 在患者的血压得到控制之后 推荐用于伴有心动过速 控制稳定的儿茶酚胺心肌病或有心肌缺血病史的患者 对于合并未控制的哮喘或充血性心力衰竭的患者应慎用 在 肾上腺素能受体未被完全抑制的情况下给予 肾上腺 素能
7、受体阻滞剂 可导致血压进一步升高 诱发急性肺水肿和左心衰竭 故推荐使用 肾上腺素能受体阻滞剂至少 3d 4d后再开始使用 肾上腺素能受体阻滞剂 通常在术前2d 3d开始 肾上腺素能受体阻滞剂应由短效 小剂量起始 如普萘洛尔10 mg 1次 6 h 后可调整为每日一次的长效 制剂 表1 并逐渐增加剂量至达到目标心率 目前尚无证据支持选择性 1受体阻滞剂优于非选择性制剂 考虑 到矛盾性高血压危象的风险 尽量避免使用兼有 和 肾上腺素能受体阻滞作用 且二者配比固定的拉贝洛尔和卡 维地洛 3 钙离子通道阻滞剂 虽然 少数研究认为钙离子通道阻滞剂可在血压正常的嗜铬细胞瘤患者中替代 肾上腺素能受体阻滞剂作
8、为一 线术前准备药物 但多数情况下 单独使用此类药物不能预防嗜铬细胞瘤患者所有可能的血流动力学变化 故其多 作为 联合 肾上腺素能受体阻滞的补充方案 或用于不耐受肾上腺素能受体阻滞副作用的患者中 应优先选用缓 释 控释 长效制剂 6 7 肿瘤切除前避免使用的药物 1 引起儿茶酚胺释放的药物 2 消化过程中产生大量酪胺的食物 因酪胺具有促去甲肾上腺素释放的作用 如 巧克力 酒 熏肉 久置的奶酪和酸奶 花生 特定的豆类及豆制品 豆腐 酱油 绿豆 蚕豆 豌豆 特定的果蔬 李子 菠萝 香蕉 茄子 8 做好充分的术前访视 1 肿瘤相关评估 需关注患者阵发性头痛 出汗 心动过速病史 勿忽视其他不常见症 状
9、 如直立性低血压 视物模糊 视乳头水肿 体重减轻 多尿 多饮 便秘 惊恐 发作等 仅分泌肾上腺素的肿瘤患者可表现为阵发性低血压或高血压与低血压的快速 周期性波动 而选择性多巴胺高分泌型肿瘤血压可正常 儿茶酚胺心肌病患者可出现 呼吸困难等肺水肿表现 伴有继发性红细胞增多症的患者可出现呼吸急促 发绀 慢 性咳嗽 嗜睡等表现 嗜铬细胞瘤患者也易合并心脑血管疾病 糖耐量异常等 2 靶器官受累情况的评估 1 心血管系统 心肌酶可反映近期心肌缺血情况 心电图 可反映心肌缺血和梗死情况 胸片检查可评估心脏扩大和肺水肿情况 必要时可进一 步完善冠脉CT血管成像 超声心动图 BNP和肌钙蛋白有利于儿茶酚胺心肌病
10、的评估 对可疑主动脉夹层患者需完善主动脉CT血管成像 2 肾脏 肾功能 24h尿蛋白 定量 双肾血流图均有助于评估 3 脑 对有可疑脑血管病 癫痫病史者 需完善 头颅核磁检查 9 3 术前准备是否充分的评估 术前准备充分的标准如下 1 血压和心率达标 有体位性低血压 一般认为 坐位血压应低于120 80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 坐位心率为60 70次 min 立位心率 为70 80次 min 可根据患者的年龄及合并的基础疾病做出适当调整 2 术前1周心电图无ST T段改变 室性期前收缩 1次 5min 3 血管扩张 血容量恢复 红细胞压积降低 体重增加 肢端皮肤温暖 出 汗减少
11、 有鼻塞症状 微循环改善 4 高代谢症群及糖代谢异常得到改善 10 麻醉方法的选择 1 椎管内麻醉或全身麻醉 目前嗜铬细胞瘤切除术大多在全身麻醉下进行 对于行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除的患 者 应用全身麻醉复合硬膜外麻醉可使患者术中血流动力学更加平稳 儿茶酚胺释放 量更小 同时硬膜外置管可以作为患者术后硬膜外镇痛药物的给药通路 改善术后镇 痛效果 减少围术期阿片类药物使用量 促进肠蠕动恢复 有助于患者术后早期活动 快速康复 2 全麻药物的选择 吸入麻醉药物中 七氟烷相对于氧化亚氮 地氟烷 异氟烷导致心律失常的风险更低 且对心血管抑制更轻 因此建议若选择吸入麻醉维持 应优先考虑应用七氟烷 静脉镇静药物
12、中 应用丙泊酚进行嗜铬细胞瘤手术麻醉相对安全 丙泊酚也是目前嗜 铬细胞瘤手术麻醉中最常用的静脉镇静药物 阿片类药物中 可选择瑞芬太尼 芬太尼 舒芬太尼 二氢吗啡酮 吗啡由于可能导致组胺释放 因此在嗜铬细胞瘤手术中应尽量避免使用 肌肉松弛剂中 维库溴铵 罗库溴铵 顺式阿曲库铵在嗜铬细胞瘤手术麻醉中应用较 多 他们对于自主神经的影响较小 导致组胺释放的概率低于其他肌肉松弛药 阿曲 库铵可导致组胺释放 泮库溴铵会抑制迷走神经 从而导致儿茶酚胺释放增加 因此 在嗜铬细胞瘤手术麻醉中应避免应用 11 术中麻醉监测 嗜铬细胞瘤手术期间进行标准的美国麻醉医师学会 American Society of An
13、esthesiologists ASA 监测 监测内容包括血 压 心电图 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳以及体温 嗜铬细胞瘤手术伴随着血流动力学剧烈波动的风险 有创动脉血压监测可即时监测患者血压变化 以更迅速地依据血压变化指 导术中血管活性药物的应用 同时 动脉置管也便于术中抽血 测量血气 血糖等指标 因此 建议对于所有嗜铬细胞瘤患者 手术均应进行有创动脉血压监测 此外 由于嗜铬细胞瘤患者 尤其是控制不佳的嗜铬细胞瘤患者在全麻诱导及气管插管期间 即可能出现较大的血流动力学波动 因此建议在进行全麻诱导前完成动脉置管 中心静脉置管可以在术中进行快速补液 从该通路泵注血管活性药物 可以使药物迅速进入
14、体内 发挥相应作用 同时该通路 还可以用来在结扎瘤体静脉后补充去甲肾上腺素 因此 建议在进行嗜铬细胞瘤手术时 对所有患者均进行中心静脉穿刺置管 监测中心静脉压 central venous pressure CVP 并将其作为术中主要血管活性药物的给药通路 肿瘤切除前血液中大量儿茶酚胺会导致患者血管持续收缩和低有效循环血量 而左右心室充盈压可能并不相同 尤其在术中刺 激瘤体 结扎瘤体静脉以及快速补液 应用血管活性药物时 这一差异可能更加明显 此时CVP可能无法准确地反映左心室前 负荷 此外 部分嗜铬细胞瘤患者心功能储备较差 合并基础心脏疾病 肺动脉高压 充血性心力衰竭或可疑儿茶酚胺心肌病 对于
15、这些患者 有条件的医疗机构可考虑进行术中置入经食管超声心动图 trans esophageal echocardiography TEE 探头 进行TEE监测 可以即时监测术中心室前负荷 心肌收缩功能 瓣膜功能 并有助于及时发现心室肌运动异常 早期诊 断心肌缺血 嗜铬细胞瘤患者体内过量的儿茶酚胺会通过激活 2 肾上腺素受体抑制胰岛素的分泌 从而导致约60 的患者伴有术前及术中 血糖升高 而在切除嗜铬细胞瘤后 患者血液中儿茶酚胺迅速减少 10 15 的患者会出现低血糖 部分患者会表现为全麻 后苏醒延迟 嗜睡 出汗 癫痫发作等 因此 围术期需定期监测患者血糖 并作出及时调整 12 术中血流动力学的
16、调控 1 麻醉诱导因素 1 为了防止直视喉镜下引起的血流动力学波动 必须保证足够的麻醉深度才能进行气道操作 2 气管插管操作前肌肉松弛药充分起效极为重要 3 使用阿片类药物抑制插管反射是麻醉诱导中很重要的一方面 4 在有足够麻醉深度的前提下 此类患者仍可能因为正压通气挤压肿瘤导致儿茶酚胺释放等原因在诱导期间发生血流动力学波 动 可选择短效的血管活性药物控制血压和心率 13 常用降压药物的应用 14 2 手术相关因素 1 手术体位 此类患者在体位改变时可挤压肿瘤 导致儿茶酚胺释放 引起血流动力学波动 可选 择短效的血管活性药物控制血压和心率 2 手术切皮 切皮前需确保患者具备足够的麻醉深度 3 气腹 如行腹腔镜手术 气腹导致的腹压增高可压迫肿瘤 引起儿茶酚胺释放 从而发生血流动 力学改变 需给予血管活性药物纠正 4 肿瘤探查 手术医师对肿瘤的操作等机械刺激会导致血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的急剧升高 引起血流动力学的极度不稳定 如高血压 严重心动过速或心动过缓 快速性心律失常 心排出 量的急剧下降 左室收缩和舒张功能失代偿等 如进行术中TEE监测 还可以发现因心肌缺血会导 致的室壁运动异
