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1、精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则 首都医科大学附属北京安定医院首都医科大学附属北京安定医院 王传跃王传跃 内容提要内容提要 l l 前言前言 l l 镇静催眠药概述镇静催眠药概述 l l 常用镇静催眠药常用镇静催眠药 l l 中枢兴奋药中枢兴奋药 概述 精神药品的定义概述 精神药品的定义 l l 指直接作用于中枢神经系统 使之兴奋指直接作用于中枢神经系统 使之兴奋 或抑制 连续使用能产生依赖性的药品或抑制 连续使用能产生依赖性的药品 l l 这类药品具有明显的这类药品具有明显的两重性两重性 l l 是医疗上必不可少的药品是医疗上必不可少的药品 l l 不规范地连续使用又易产生依
2、赖性 若流入不规范地连续使用又易产生依赖性 若流入 非法渠道则成为毒品 造成严重社会危害非法渠道则成为毒品 造成严重社会危害 概述 药物滥用概述 药物滥用 前提条件前提条件 有依赖性的药物有依赖性的药物 致欣快作用致欣快作用 产生渴求和依赖产生渴求和依赖 使用特点使用特点 与医疗目的无关与医疗目的无关 用药者自我给药用药者自我给药 反复大量使用反复大量使用 引发问题引发问题 精神和行为紊乱精神和行为紊乱 公共卫生问题公共卫生问题 社会危害社会危害 影响经济发展影响经济发展 概述 国际概述 国际 精神药物公约精神药物公约 要求要求 l l 各缔约国限制这类药品的可获得性各缔约国限制这类药品的可获
3、得性 l l 需要者必须持有医师处方需要者必须持有医师处方 l l 对其包装和广告宣传加以控制对其包装和广告宣传加以控制 l l 建立监督和许可证制度建立监督和许可证制度 l l 对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度 限制这类药品的贸易限制这类药品的贸易 l l 各国向联合国药品管制机构报送有关资料各国向联合国药品管制机构报送有关资料 l l 加强国家管理 采取有效措施减少药物滥用加强国家管理 采取有效措施减少药物滥用 概述 我国的精神药品管理概述 我国的精神药品管理 时间法规规定 1988年 精神药品管理办法 对精神药品的生产 供 应 使用 运输和
4、进出 口管理等均作出了明确 规定 2005年8月 麻醉药品和精神药品管理 条例 医务人员应当根据国务 院卫生主管部门制定的 临床应用指导原则 使 用麻醉药品和精神药品 卫生部 中国医院协会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会 精神药品临床应用指导原则 概述 精神药品的分类概述 精神药品的分类 l l 镇静催眠药镇静催眠药 l l 是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物 l l 能帮助睡眠 减轻焦虑情绪能帮助睡眠 减轻焦虑情绪 l l 中枢兴奋药中枢兴奋药 l l 是指能选择性地兴奋中枢神经系统 提高其是指能选择性地兴奋中枢神经系统 提高其 机能
5、活动的一类药机能活动的一类药 l l 在中枢神经处于抑制状态 功能低下或紊乱在中枢神经处于抑制状态 功能低下或紊乱 时使用时使用 镇静催眠药概述镇静催眠药概述 镇静催眠药的分类镇静催眠药的分类 长效巴比妥 苯巴比妥 中效巴比妥 异戊巴比妥 短效巴比妥 司可巴比妥 苯二氮卓类 巴比妥类 其他类 地西泮 氯氮卓 氟西泮 硝西泮 氯硝西泮 阿普唑仑 艾司唑仑 劳拉西泮 奥沙西泮 三唑仑 咪达唑仑 水合氯醛 甲丙氨酯 唑吡坦 佐匹克隆 扎来普隆 苯二氮卓类药物 苯二氮卓类药物 BZDBZD l l 药理特性药理特性 l l 抗焦虑 抗惊厥 肌肉松弛 镇静催眠抗焦虑 抗惊厥 肌肉松弛 镇静催眠 l l
6、作用机制作用机制 l l 主要通过中枢主要通过中枢GABAGABA受体而发挥作用受体而发挥作用 l l 适应证适应证 l l 焦虑 失眠 惊恐发作 癫痫 酒精戒断焦虑 失眠 惊恐发作 癫痫 酒精戒断 l l 不良反应不良反应 l l 脱抑制反应 精神运动损害 认知功能损害脱抑制反应 精神运动损害 认知功能损害 l l 戒断症状戒断症状 l l 失眠 激越 抑郁 失眠 激越 抑郁 原有症状反跳 原有症状反跳 对刺对刺 激过敏 震颤 肌肉抽动 惊厥激过敏 震颤 肌肉抽动 惊厥 GABA BDZGABA BDZ受体复合物受体复合物 GABAGABA BDZBDZ与受体的作用与受体的作用 BDZBDZ
7、严重不良反应的风险严重不良反应的风险 l l 合并使用中枢抑制剂 或伴躯体疾病时合并使用中枢抑制剂 或伴躯体疾病时 易出现呼吸抑制易出现呼吸抑制 l l 成瘾后戒断时出现罕见的惊厥成瘾后戒断时出现罕见的惊厥 l l 增加致畸可能 孕期头增加致畸可能 孕期头3 3个月禁用个月禁用 BDZBDZ的合理应用原则的合理应用原则 w w 避免避免BDZBDZ类合用 可交替使用类合用 可交替使用 w w 靶症状明确 应足量治疗靶症状明确 应足量治疗 w w 不易产生耐受性 疗效不佳可加量不易产生耐受性 疗效不佳可加量 w w 不宜长期应用 可产生依赖性不宜长期应用 可产生依赖性 w w 长期使用后的停药要
8、慎重长期使用后的停药要慎重 巴比妥类镇静催眠药特点巴比妥类镇静催眠药特点 l l 在催眠剂量时 可诱导近似生理的睡眠在催眠剂量时 可诱导近似生理的睡眠 l l 在伴心血管和呼吸功能抑制的同时 出现轻在伴心血管和呼吸功能抑制的同时 出现轻 度血压下降和呼吸减慢度血压下降和呼吸减慢 l l 增加剂量时 则开始对全脑神经元无选增加剂量时 则开始对全脑神经元无选 择性抑制择性抑制 其他类镇静催眠药特点其他类镇静催眠药特点 l l 一般用于入睡困难的患者一般用于入睡困难的患者 l l 水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物 系安全水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物 系安全 有效的催眠药有效的催眠药 l l 但因其大
9、剂量时可抑制呼吸 故仅限用作睡但因其大剂量时可抑制呼吸 故仅限用作睡 眠诱导剂眠诱导剂 Stahl S M Essential Psychopharmacology 2000 zaleplon BZ site 非苯二氮卓非苯二氮卓BDZBDZ 1 1 受体激动剂受体激动剂 失眠及其病因失眠及其病因 l l 失眠是主诉 不是疾病失眠是主诉 不是疾病 l l 入睡困难 过早觉醒 睡眠中断入睡困难 过早觉醒 睡眠中断 l l 失眠常是抑郁 焦虑和精神病的症状失眠常是抑郁 焦虑和精神病的症状 l l 失眠的其他常见原因失眠的其他常见原因 l l 药物 酒精 镇静剂 兴奋剂等 药物 酒精 镇静剂 兴奋剂
10、等 l l 躯体疾病 疼痛 夜间呼吸问题 肾脏疾病躯体疾病 疼痛 夜间呼吸问题 肾脏疾病 和内分泌疾病 和内分泌疾病 失眠的分类失眠的分类 l l 一过性失眠 常不需治疗一过性失眠 常不需治疗 l l 旅行 时差 不熟悉的环境 急性处境性应激旅行 时差 不熟悉的环境 急性处境性应激 l l 短期失眠 需要短期减轻症状短期失眠 需要短期减轻症状 l l 重大应激所致适应障碍重大应激所致适应障碍 如离婚 破产 官司等如离婚 破产 官司等 l l 长期失眠 原发病治疗为主长期失眠 原发病治疗为主 l l 精神障碍 药物滥用 躯体疾病精神障碍 药物滥用 躯体疾病 有效的镇静催眠药特点有效的镇静催眠药特
11、点 l l 吸收快吸收快 l l 作用时间短作用时间短 l l 在体内清除快在体内清除快 l l 无蓄积无蓄积 镇静催眠药选择镇静催眠药选择 l对入睡困难者 选用吸收快 起效快的 药物 如咪达唑仑 l对早醒者 选用吸收较慢 作用时间长 的药物 如氯硝西泮 l入睡困难伴早醒者 选用氟西泮 l对睡眠中断者 选用扎来普隆 l焦虑状态患者 选用抗焦虑药 如阿普 唑仑 氯硝西泮或劳拉西泮 镇静催眠药应用注意事项镇静催眠药应用注意事项 患者类型患者类型注意事项注意事项 肝功能障碍患者肝功能障碍患者 老年人老年人 需减少镇静催眠药剂量 避需减少镇静催眠药剂量 避 免中枢神经系统蓄积或中毒免中枢神经系统蓄积或
12、中毒 长期服药患者长期服药患者 注意避免耐药性注意避免耐药性 避免使用其它对中枢神经系避免使用其它对中枢神经系 统产生抑制的药物 以避免统产生抑制的药物 以避免 增强镇静催眠作用增强镇静催眠作用 镇静催眠药不良反应镇静催眠药不良反应 常见不良反应 慎用或禁忌 呼吸及心血管功能影响 1 严重慢性阻塞性肺病患者 易引起呼吸抑制 2 低血容量 充血性心衰或 心功能不全者 导致循环衰竭 1 急性酒精中毒 昏迷 休克及 肝肾功能不全者慎用 2 各种机动车辆的驾驶人员及 机器操作者慎用 对镇静催眠药过敏 青光眼 重症肌无力 新生儿及孕妇禁用 3 儿童和老年人慎用 镇静催眠药应用原则镇静催眠药应用原则 基本
13、原则 基本原则 FF躯体疾病导致失眠者躯体疾病导致失眠者 首先治疗原发病首先治疗原发病 FF精神因素导致失眠者精神因素导致失眠者 心理治疗为主 合用苯二氮类药心理治疗为主 合用苯二氮类药 物物 FF单一用药治疗为主 应试用单一用药治疗为主 应试用2 2 3 3天 无效后再考虑加量天 无效后再考虑加量 或换药或换药 FF老年人用药应从小剂量开始老年人用药应从小剂量开始 巴比妥类药物应用原则巴比妥类药物应用原则 入睡困难者 选用快速作用的药物 司可巴比妥 能入眠但持续时间短暂者 选用中效的药物 异戊巴比妥 戊巴比妥等 睡眠不深 多梦 易醒者 选用长效的药物 巴比妥等 镇静催眠药在常见精神疾病中的应
14、用镇静催眠药在常见精神疾病中的应用 常见精神疾病名称 器质性精神障碍 常见精神疾病特点 精神活性物质所致精神障碍 中毒所致精神障碍 精神分裂症 抑郁症 双相情感障碍 神经症中各种形式的焦虑障碍 中枢神经系统器质性改变 精神障碍与 原发病严重度有关 病情多变 须根据病 情发展对症治疗 活性物质阿片类 酒精 苯丙胺类 中枢兴奋剂等导致精神障碍 指各种有害物质进入体内引起机体 中毒 导致脑功能失调产生的精神异常 以感知 思维 情感和行为紊乱等多种症状 和精神活动的不协调为主要症状的一组 精神疾病 失眠是抑郁症最多的主诉症状 躁狂发作期和抑郁发作 广泛性焦虑 恐惧症 惊恐障碍 强迫症 躯体形式障碍创伤
15、后应激障碍 适应障碍 镇静催眠药在常见精神疾病中的应用 精神疾病类型镇静催眠药应用方法 1 器质性精神障碍 F脑器质性精神障碍发生行为改变 兴奋躁动 对治疗不合作等可以 短期使用 F巴比妥类药物有中枢镇静作用 在脑器质性精神障碍时不宜使用 可小剂量短期使用苯二氮类 F症状缓解后尽快停药或改药 避免发生药物依赖 注意患者是否存 在意识障碍如谵妄等表现 2 精神活性物质所致精神障碍 F阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物 F中枢兴奋剂中毒如发生惊厥 行为激越可用苯二氮类镇静催眠药 F活性物质成瘾后戒断症状期可合并苯二氮类药减轻症状 特别是焦 虑 不得长期 大剂量使用 避免苯二氮类依赖 3 中毒
16、所致精神障碍 F急性期不宜使用 以免加重中枢镇静作用和意识障碍 F肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现精神障碍 在确定无意识 障碍而有焦虑症状时 可短期小剂量使用苯二氮类 4 精神分裂症 F精神分裂症急性发作 在使用抗精神病药物时合并苯二氮 类镇静催眠药 增强镇静作用 兴奋控制后应尽早减量停用 F苯二氮类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑 镇静催眠药在常见精神疾病中的应用 精神疾病类型镇静催眠药应用方法 5 抑郁症F抑郁症伴随睡眠 焦虑及对失眠本身的焦虑都容易 导致患者 可服用苯二氮类镇静催眠药 F抑郁症伴有严重失眠 可选择有镇静作用的抗抑郁 药 早期可小剂量使用苯二氮类药 2 4周应用 6 双相情感障碍F在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮类镇 静催眠药作为辅助治疗 短期内酌情减量 停药 F应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂为治疗基础 7 神经症中的各种形式的焦虑障碍 F由于抗焦虑药存在依赖性 2002年后各种抗抑郁药 成为治疗焦虑障碍首选药物 F苯二氮类成为短期 小剂量使用的辅助药物 F各种焦虑障碍可短期 小剂量使用苯二氮类镇静催 眠药 2 4周内停药 常用镇静催
